早期治疗抑郁症可达到痊愈的理论依据

澳大利亚墨尔本大学教授，专家Isaac Schweitzer就早期治疗抑郁症可达到痊愈的理论依据做了深度报道。

我们经常会谈到抑郁症的结局，抑郁症是一种生物学疾病，也是一种社会性疾病，我们治疗疾病也要从生物学和社会生理方面来考虑，我们从寻症医学的角度来考虑，对病人进行诊断，给他们一个合理有效的治疗，不仅仅是症状改善，同时有社会功能或者是各种职业功能的恢复。

抑郁症本身有生物学和社会学的原因。我首先会介绍抑郁症疾病的病程，最早大家认为抑郁症是一个无法治疗的疾病，实际上是可以治疗的，有神经解剖学的改变，对于没有治疗的病人，神经解剖学的改变会比较明显。另外，我还会讲遗传因素和环境因素在抑郁症发病中所起的作用。

抑郁症本身有生物学和社会学的原因。我首先会介绍抑郁症疾病的病程，最早大家认为抑郁症是一个无法治疗的疾病，实际上是可以治疗的，有神经解剖学的改变，对于没有治疗的病人，神经解剖学的改变会比较明显。另外，我还会讲遗传因素和环境因素在抑郁症发病中所起的作用，这两种因素会导致大脑结构的改变。我们会考虑现在的一些资料和做的生物学研究的数据。实际上抑郁症的生物学改变或者是神经解剖的改变，经过长期有效的治疗可以改变，进行有效的治疗，短期的治疗预防长期的改变。我们知道，抑郁症是全球的公共卫生问题，是最常见的问题。

在美国，这个很知名的西方国家，据估计，成人的终身患病率有六分之一，在西方国家澳大利亚也发生有同样的结果，有同样的数据。根据WHO的统计，疾病负担在全球排在第四位。所以这是在全球范围内一个自残率比较高的疾病，影响病人正常的社会功能。自杀是抑郁症病人最惨的结局，没有经过治疗的病人自残率更高。抑郁症在美国是第十一位自杀的原因，有一大部分抑郁症病人的症状不是很严重，但是很大程度的病人都有严重的社会、家庭工作和整体功能的丧失。实际上对于抑郁症来讲很难估计它确切的疾病负担和疾病愈后，对病人来讲，不仅仅影响个人的功能，同时对家庭、对社会都是不良的影响。因此，它是一个沉重的社会国家的经济负担。

所以，实际上抑郁症的经济负担在全球都被低估了。尽管抑郁症的自杀率比较高，但自杀所导致的经济负担大概占到10％左右。

抑郁症对个人的影响就是不能工作，不能参加正常的活动，因此这些病人不能正常工作或者参加正常的活动，这是他丧失劳动力主要负担的原因。我们同时很关注最近几年对于抑郁症的一些研究，因为把抑郁症作为全身心、致残性很高的疾病，美国的研究比较了大概11000多抑郁症，包括对高血压等等一些疾病的比较，有一些疾病比如高血压、糖尿病、关节炎，它的疾病的负担相对来讲比抑郁症低一些。在这个对比研究中，用了很多评估残疾工具的方法，因为对躯体疾病和抑郁病来讲，他们在家庭和工作中所起的作用，他们对自我的评价，可能这种造成的残疾会比躯体疾病更严重。

同时，和躯体疾病来比较，抑郁症病人占住院病床的负担可能会比躯体疾病低。但是，抑郁症的病人，他们的社会职能和家庭功能，他们对自我的评价过低，这在抑郁症病人中，要比躯体疾病的人要严重的多。因此，抑郁症病人的社会功能在别的方面有一些区别。我们现在越来越意识到，抑郁症是一种复发性的疾病，发作过一次的抑郁症病人，他们非常有可能有第二次发作。很多的研究显示了病人发作过一次抑郁，在他以后的生活中非常有可能发作第二次抑郁，而且伴有社会功能的降低，而且逐渐恢变成一些慢性的、复发性的疾病。这是一个长期的随访研究的结果，三年以后有50％的病人复发，十年以后有80－90％的病人复发。因此，有过一次发作，非常有可能发生第二次。因此，对抑郁症病人的治疗也是一个长期的治疗。

现在有很多行政医学的研究证据显示，抑郁症是一个致残率很高的疾病，而且如果尽早的让他们痊愈或者让症状消失，社会功能恢复，是防止抑郁症复发的非常好的措施。过去有过一次发作的病人，他们的复发率大概有50％，所以有50％的病人发作过一次以后，就有可能发作第二次或者是第三次，如果过去有两次发作的，他们复发的风险有70％，如果复发三次以上病人，有80％－90％复发的风险。

同时有一个非常有趣的研究，这是一个在美国对于慢性病人的遗传学的研究，他研究同胞双生子，有三千多同胞双生子被纳入研究，来评估遗传因素和环境因素在抑郁症所起的作用。从这个研究结果显示，遗传因素可能在抑郁症的发病中占到三分之一的风险，大概65％的原因是由环境因素导致的。有一些易感性的病人，容易受到生活事件影响的时候发病。

在双生子中，环境因素和遗传因素所起的作用。我们看第一次发病的过程中，可能环境因素起的作用比较大，而且它对疾病的病程也会很有影响，有很高的遗传风险的病人，他可能需要很小的生活事件的诱发就有可能发病。因此，我们对第一次发病的病人进行严格的治疗，对他远期的预后有很大的帮助。这个是研究5-HT多态性转运体对抑郁症预后的影响的研究，它在抑郁症中起了很重要的作用。

同样，我们看出一些差别，一个短的等位基因是抑郁症的预感基因，短基因明显高于长基因的携带者，这个遗传学研究显示在病人中有一个遗传学的差异，遗传因素在抑郁症的发病中起着非常重要的作用。但是抑郁症并不是一个单一的疾病，实际上它相当于是一组的疾病谱。我们从这个研究组得到一个研究结果，他发表了很多有趣的文献和研究，在这个研究中提到了“点染假说”，对成千上万的同胞双生子的研究，很多的随访研究结果显示，应急性生活事件在抑郁症中起着很重要的作用。而且抑郁症发作次数对预后有很大的影响，发作的次数越多，预后就越差，也可能一开始病人是很轻的抑郁症的发作，发作过几次以后，他会出现很差的预后。发作以后，会有一些生物学和神经解剖的改变，甚至脑结构的改变。

现在有的资料显示，这种神经结构的改变，可能是可逆的，而且有神经原的损伤，这种神经解剖结构的改变增加了治疗的难度，使治疗更加的困难。因此，有效治疗抑郁症最好的办法是在早期就让病人有效地治疗，得到临床痊愈，这是非常重要的，大家一定要记住这一点。

抑郁症病人有明确的生物学的改变，我们知道，抑郁症除了有各种生活事件的影响之外，对家庭和社会的影响，自身也有很大的生物学的改变。应急通过下丘脑垂体肾上腺素走，导致抑郁症的病人出现很多的生物学的改变，比如自主神经系统的改变、神经原的改变，或者导致神经功能方面的变化。我们现在也有一些生物学的模型来模拟抑郁症的生物学改变，我们知道，应急导致大脑的很多的变化，就像一个触发器，通过一个HPA过度活化，产生肾上腺系统，可能会导致肾上腺皮质增高，最后导致糖皮质激素的增高。

现在的资料显示，糖皮质激素在我们体内存在的时间比较长，而且存在时间这么长，对身体会造成很多肌体的损害，也有人叫做糖皮质激素长时间存在造成抑郁症的各种变化。最后会导致神经原再生，神经原的生存都会发生一些变化。这就是应急以后导致的生理学的变化，我刚才讲到“点染假说”，我们知道在很多的动物研究里面，都显示应急导致大脑的CRF水平的增高，我们要给动物注射CRF，导致中枢CRF水平增高，会使动物的性活动、性行为减少，这种的研究在过去进行过很多。所以，大家认为抑郁症就是社会心理因素、环境因素、生活因素共同导致的疾病，它有生物学明显的变化。

这也就是说，应急导致糖皮质激素水平增高以后，对细胞存活和生长的影响。是神经原生存活和营养必需的营养成份，如果减少会导致HPA减少，最后神经原萎缩和死亡，所以这就是应急最后导致神经原萎缩和死亡的过程。

这确实是一个很不好的消息，我们知道高水平的糖皮质激素最后会导致神经原的萎缩和死亡。现在比较好的消息是，通过现在的治疗能够预防和逆转神经原的损伤，从动物实验也提供了很多的支持性的证据，现在的一些药物治疗可能会逆转这种细胞的损伤，改变神经原的结构。

我们看现在的各种药物的治疗，包括ECT的治疗，包括心理治疗，我们知道这些药物治疗和ECT治疗可以提高五千三和肾上腺的水平，它们会降低糖皮质激素的水平，会自发的升高PDF的水平。过去大家都认为，好象神经原的生长和存活是在出生以前的过程，似乎出生以后，神经原的再生就是不可能的事儿，对于在后天神经原的生长进行过很多的讨论和争论。

我们知道，很多的疾病发病以后，就存在着神经原的再生，现在包括对痴呆病人的研究，因此我们可以告诉病人，我们现有的抗抑郁药的治疗就可以增加神经原存活和增长，甚至包括ECT的治疗。对于ECT来讲，在澳大利亚是一个常用的治疗，但是ECT的治疗确实能够改变大脑的功能和治疗。现在有数据显示，ECT确实有促进神经原增长的功能。

我们知道，大脑存在神经原的生长，但实际上是在大脑不同的神经活动中枢，我们现在知道有几个大脑中枢跟抑郁症的发病有关，在治疗中也会出现这种神经原生长的过程，实际上我们知道，在抑郁症的时候，大脑的脑区并不是孤立地起作用，大脑中枢起相互调节的作用。

以海马为例，这是前联合和前额，包括杏仁核，在抑郁症的时候，这些脑区都存在着不同功能的异常。抗抑郁药治疗可以改善病人的愈后，同时对这种神经解剖，海马体积也有影响，海马体积是可以测量的研究，海马在很多的记忆和认知功能的活动中枢，但目前有很多的研究，虽然做了一个很重要的研究，研究海马体积迁移神经原的变化，这是比较重要的研。这个研究就显示随着抑郁症时间的延长，海马体积会逐渐的减少，尤其是对于未经治疗的抑郁症病人。我们看横轴是抑郁症治疗前的时间，在治疗以前，你拖的时间越长，可能最终造成海马体积会越来越小。

有很多资料显示，在抑郁症病人中存在神经解剖学的改变，现在关于神经解剖改变和抑郁症相关的证据越来越多，比如抑郁症海马体积缩小，我们检测抑郁症个体的时候，发现海马体积减小，而且对于慢性或者复发的抑郁症的病人，尤其是未经治疗的抑郁症病人更明显。在症状消退以后的很长时间，大脑的改变仍然存在。所以这种解剖学的改变可能在发病前，也可能是导致疾病慢性化的原因。对于抑郁症和长期存在大脑改变的相互关系，对于早期尽快治疗有很重要的意义，因为抑郁症可以导致大脑进行性和积累性的改变，这也是导致抑郁症病人容易慢性化和复发的原因，所以有一种说法说抑郁症是神经退行型的疾病。

随着抑郁症的发展，神经解剖的变成进行性的，对于预防抑郁症的慢性和复发性的病程，最好的策略是早期积极的治疗，而且是彻底的，比较完全的治疗，让症状达到痊愈。所以，早期完全和彻底的治疗，在预防抑郁症的慢性和复发性是关键的一个策略。

我们知道，抑郁症涉及几个神经递质，包括区甲肾上腺素等，我们现在的这些抗抑郁药能够改变抑郁症病人神经递质的水平。刚才也讲了，大脑的中枢是相互作用的，这些神经递质也相互调节中枢的各种功能，只有它们能相互作用的调节人体的心境、情绪、身体症状和认知功能。

最早有一些证据显示，抗抑郁药能够减少五羟色胺和区甲肾上腺素的再摄取，所以增加五羟色胺和区甲肾上腺素，最后降低糖皮质激素，导致胞内的一些第二信号系统传导的变化。通过第二信号系统的调节作用，升高BDNF的水平，这个BDNF的水平升高以后，会导致很多功能的变化，比如在生物学上神经原的营养，改善神经原的功能，甚至突出的形态功能导致细胞的存活。在动物模型中，我们实验了抗抑郁药引起神经原生长的过程，治疗五天、十天后，神经原的生长有很大的提高，这个会解释抗抑郁药的疗效。

还有另外的一个研究，我们看这个五羟色胺小鼠的研究和野生型小鼠的研究，抗抑郁药神经原的生长，包括氟西汀和丙咪嗪，在野生的小鼠研究中，我们可以看到氟西汀和丙咪嗪对细胞有生长和促进的作用。

这是抑郁症病人在治疗的过程中，有神经原再生的证据，BHA水平下降，与接受过药物治疗的抑郁症病人来比较，没有接受过抗抑郁药的病人，他血浆的BDNF的水平是很低的，海马组织BDNF水平是增高的。些药物是通过什么途径和什么部位来起作用呢？主要是通过五羟色胺系统，它们作用的靶点可能是脑内的杏仁核和海马。

这种神经生物学改变对抑郁症病人的预后是一个很不好的影响，如何对他进行治疗，对慢性疾病进行治疗，我想讲的重要的一点是，对病人早期识别、早期治疗很重要。抑郁症病人因为疾病所带来的耻辱感，他们经常会把他们的疾病保密，不愿意告诉别人，同时他们会伴有很严重的躯体疾病。因此我们对这些病人早期识别、早期治疗，一开始就选择非常有效的治疗办法，最好使病人达到完全的痊愈，减少病人的复发和慢性化。

通过我们的介绍，大家知道，很大一部分病人需要继续的治疗和维持治疗，通过这些治疗可以导致病人的生物学的改变，可以减少和逆转抑郁症生物学的改变，最后改变整体社会的功能。可能抑郁症本身的发病病程大家都很熟悉，从抑郁症的治疗过程来看，病人尽管有一些改善，我们仍然要对病人进行积极的治疗，这种治疗是预防减少病人的复发，减少病人治疗，一旦病人的临床症状改善，我们仍然要坚持治疗，减少病人抑郁症的再发作，通常来讲，这种持续治疗是4－9个月，所以对于有过一次发作的病人，整个治疗的时间要持续一年。

我们再看维持治疗，在澳大利亚，我们很多的抑郁症病人在经过巩固治疗以后，仍然要维持治疗，因为维持治疗可以减少病人的复发。在目前来讲，我们治疗全部消失或者痊愈，是我们的目标，这个治疗不仅仅症状的治疗，而且是躯体的改变，让病人有恢复，尽量达到病人的全面的恢复。越早让病人达到全面的恢复，对预防慢性化和复发越重要。但是通常有一些病人有很多的风险因素，使病人在治疗过程中不能达到痊愈，病人有复发和慢性的风险，易于发作，病人每次发作工作和人际关系都比较重。如果病人没有达到痊愈，他得病的风险很高，艾滋病等等这些疾病的发病很高，而且存在死亡的危险。

我们对临床痊愈和没有临床痊愈两组病人的比较，没有达到临床痊愈的黄色的病人，再次复发的风险要比一般的病人复发的风险要高。我们知道，抑郁症病人会出现很多的工作能力受损，只有使病人痊愈，才能使这些症状正常化。这是一个社会调整量表，是很有作用的社会功能的量表。完全缓解的病人的功能要比没有恢复功能的病人要好的多。

经过三个月治疗以后，病人达到临床痊愈的，他们在长期随访的研究中，复发的风险是达到临床痊愈病人的三倍，我们现在有很多的研究观察了文拉法辛治疗抑郁症，能够让病人达到痊愈，文拉法辛是20倍五羟色胺的作用。这是一个多中心开放研究，这些病人有不同的用药治疗史，我们看原来用过抗抑郁症药治疗的病人，黄色的是原来接受过抗抑郁药的病人，绿色是从来没有接受过抗抑郁药的病人，

因此我们看到，文拉法辛对首次发作的病人有很好的疗效。在过去接受过一种、两种以上抗抑郁药病人的疗效，我们发现，原来接受过抗抑郁药比较多的人群，他对药物的疗效、他对文拉法辛比没有接受过药物治疗的人差。这是文拉发辛和安慰剂长期疗效治疗的比较。这是12个月的比较，我们看到早期文拉法辛疗效很早就能表现出来，12周以后，很明显能够改善病人的长期预后。

因此，我们在选择药物的时候，病人首次的治疗就达到最佳的疗效。所以我们要仔细评估我们所选择的治疗方案，让病人达到一个最佳的临床痊愈。我们在治疗的时候也要很谨慎，因为有些病人可能容易复发，我们尽量早期选择一种最好能够让病人达到临床痊愈的药物，而且我们在选择药物的剂量和疗程，我们要定期和患者保持沟通，尽量达到临床痊愈，因为临床痊愈恢复是我们急性治疗的目标。病人是否吃药，这是对病人长期治疗，或者疾病转为慢性化和复发的原因。因此，治疗慢性或者复发的主要的方法就是治疗。

我们对抑郁症病人维持治疗的选择，对于这些抑郁症的目标是预防复发，对于抑郁症发作过三次以上，或者有两次以上发作，另外有心境障碍的家族史，发病比较快，甚至这些病人伴有躯体疾病，比如有糖尿病和高血压的，这些病人容易复发，这是我们维持治疗的侯选的人群。当我们给病人维持治疗的时候，我们如何选择我们的治疗，开始起效的药物和种类，有效的剂量，而且维持治疗的时间至少要一年以上。

但是，维持治疗的过程还有很多的问题也是大家值得考虑的，比如我们维持治疗要多长时间，具体的疗程根据不同的病人，比如病人的疗程和病程，根据病人个体的信息来决定维持治疗的疗程。是不是增加了长期治疗以后的复发，这是长期的问题，但是我们目前没有确切的答案，在这个过程中，长期治疗的过程中，一定要对病人宣传教育，提高病人的依从性。随着时间的延长，药物的疗效是不是有降低和丧失的？有病人会持续吃药几个月甚至几年，他们的疗效会不会有降低？这是值得我们临床解决的问题。

正确的维持剂量应该是多少？我们在维持治疗的时候，一定要监测病人的耐受性，选择病人个体化的治疗。另外是减药速度，减药速度相对要减慢，而且在维持治疗期同时增加一些心理治疗，这是在治疗期很重要的。

慢性应激可以导致大脑发生生物学的改变，导致在中枢神经系统情绪调节系统，在未经治疗的抑郁症的病人，中枢神经系统存在着胜利和神经解剖的改变，现在我们对抑郁症病人，全球都存在诊断不足和治疗不足的现象，对于未经治疗的病人，他们会出现中枢神经系统的结构的变化，增加了病人转为慢性化和结构的复发。区甲肾上腺素和五羟色胺神经营养的作用，这种持续治疗能够预防和逆转病人的脑内存在的细胞损伤，但是在治疗的过程中，要很好的保证病人有很好的依从性，早期积极治疗达到痊愈，才能治疗全球性的抑郁症。