论焦虑的精神动力学问题

神经症与精神的焦虑症状各种表现是大家熟悉的，焦虑也是我们大家都体验过的。在焦虑症中，就是指有战傈、恐惧、畏缩等各种感觉的有意识的体验。而且也包括与这些情感相当的躯体症状，如：心悸、大量出汗。 焦虑可能与有焦虑的对象有关，如恐怖症，但亦可似乎是抽象的，“自由浮动焦虑”，有时焦虑可有现实基础，亦可以找不到任何原因。它可以引起兴奋或麻痹状态，上面提到的各种类型焦虑症只是对这一名词的初步解释。在谈论到该题目的精神动力学问题时，我想说明有关焦虑与个体发育过程中伴有各种冲突的焦虑症。 弗洛依德最初把自已的注意力转向焦虑症状的研究是由于观察到一些病者处于永久性焦虑状态所致的。这些病者患有焦虑发作或“自由浮动焦虑症”，他称这些神经症为“现实神经症”，并试图确定焦虑症与各种躯体症状之间的系统联系。最初他假设当个体的性兴奋得不到满足时就转变为焦虑，正如他最初认为被抑制的本能是产生神经症的基础。 弗洛依德在自已的终生研究中都一直关心着焦虑症问题，认为对焦虑的了解是对精神生活的关健问题，这也是精神分析的一个主要方面。弗洛依德在发展他的理论过程中提出了心理结构概念以及它的诸方面功能。其中一个重要结果是有关“自动性焦虑症”与“信号性焦虑症”的区别。并对他的焦虑概念作了有意义的修正。 弗洛依德认为“自动焦虑”（autometic anxiety)是一种充满难以预测、无法控制的不愉快感情。它可见于自我组织尚未完善者，如出生时期，亦可因遭遇太强烈的刺激，如发生灾难时此种焦虑概念亦可认为是“创伤焦虑”(traumatic anxiety)。 “讯号焦虑”(signal anxiety)是一种获得性反应，有防止刺激过度泛滥的机能。弗洛依德称之为“保留讯号”(saving signal)。它的减弱类型可生成过去认为是外伤处境引起的焦虑症，并可促进控制措施的实现。这些措施有赖于精神中枢组织的“自我”，它是“焦虑的部位”(seat of anxiety)。“自我”是由遗传和后天获得的机能所组成的，如感知、思维、记忆、感觉运动技能。焦虑被认为是最重要的自我机能之一。个体如果没有焦虑反应能力，他就会在各种危机中变得无能为力。要确定一种处境是否危险和作出合适反应是一种相当高度组织的行为方式，这些机能也特别容易发生退化过程。 现在让我们看看个体在发育初期对焦虑感受能力的发育如何。婴儿是完全依靠着供应他与防护他的环境的。因为此期尚未具备保护能力以防止外界和内部的危害。他还不能维持心－－身平衡。因而经常受到各种刺激影响。在这一个“心身发育阶段”中，Margret Mahrler认为儿童的反应是一种带有“机体不适的普遍感觉”它可以被认为就是焦虑或愤怒。它表现为运动－－情感反应形式的一部分。这是焦虑反应的生物学的天赋基础。它是逃避危险和进行战斗准备的。幼儿尚未能判断危险在哪里，不知道是否来自外界，（如：寒冷）或来自机体内部（如：饥饿感和其它本能需要的强力）。若要发展成为具有较高组织的焦虑反应时，其路途是漫长的，且可有很多次复发。幼儿与母亲相处过程中逐渐能区别愉快和不愉快处境，这些处境使他们逐渐学会预见并使之结合到自已的行为。上述母子关系体验中他能区分出更多的情感，这是对愉快和厌恶的区别发展起来的。认知和运动能力的发展又促进了有目的的定向行为，从客观世界和有关人物中获得的反馈信息转变成为持久性学习新知识的基本经验。这种重要的自我功能得到发展就能够使个体适应于当时所处的主导环境。但是这个环境总是不可能适当满足分的需要，而常可能产生挫折，引起各种冲突，最后结果会导至自我受到冲击。通过继发过程的逻辑思维，它是调节于需要与现实环境之间的。 随着发育而产生各种焦虑是一种自然的现象。它对机体是有利的，它可使个体保持在警觉状态以对付各种危险，有时，甚至可以具有某种兴奋的快感，处理焦虑中经验可能实现和被考验。儿童亦可以在这一过程中加强自已的信念，而认为母亲有重要作用。 在这里，我们再摘要重述一下发育过程：强烈情感所引起的反应方式，如：焦虑，在生命早期是一种较为躯体化的机能，弥漫性的、反射化，只是逐渐发展为较可控制和有组织的反应型式。此时，躯体性反应减少。讯号焦虑越来越类似思维过程。因此，可以认为，思维的基本任务在于克服焦虑。如果没有焦虑也就不会有思维，不会有智能，不会有“精神”和不会有“文化”。Lichtenberg认为，“幼儿在生命早期较少生活于躯体，而稍多生活于精神。 各个不同发育阶段各有不同的冲突和紧张性占主导地位。故有不同的因素引起的各种焦虑，冲突体验的关系决定了别人的期望和自已的情况，如果一个幼儿因母亲出走而受惊，我们可以设想这种恐惧并不能预示他母亲会回来。它是一个十岁的儿童，亦表现同样恐惧，我们考虑到隔离已带来了伤害，损害了儿童应达成的自主能力。要评定儿童的焦虑症是真实的抑或是神经官能性的，并不是经常都可能的。因为现实测验并不确切，尽管如此，仍有可能对焦虑的发展仍可能作出粗略的估计。在谈论各个特殊发育阶段的冲突时，我参考弗洛依德意见，把冲动发育按其各自的冲突划分为口欲期、肛欲期、性蕾期、潜伏期，弗洛依德亦曾对不同发育阶段中的各种焦虑型式加以论证。 幼儿的心--身缺弱相当于恐惧“客体丧失”(object--loss)，例如失去他所爱的人。这是一种近似死亡恐惧感，因为幼儿在生存上是有依赖性的。弗洛依德称另一种由于失去爱的对象而产生的焦虑是典型的焦虑，它的发生是在于儿童已能够辩别自身活动与他母亲对这些活动评价之间的某种关系。在这一阶段中，儿童赞赏与拒绝的敏感性特别强烈。在Oedipal阶段中所谓阉割性恐惧(fear of eastnation)起着主要作用。这是一种对某种乱伦欲念受到惩罚而出现对躯体损害的普遍性恐惧。 弗洛依德提出的第四种焦虑型式是伴有良心受谴责感的，它指示着是个人欲念与社会需拟的冲突，体验为犯罪感。 其他作者又在发育期中区分出另外一些焦虑症状。例如：Margret Mahler及其在密切观察了自主性发育因难的儿童及其母亲后提出了这是一种“躯体性出生 ”的概念(physical birth)。 Bowlby描述了戏剧性焦虑，并试图在分离处境中来克服它们。Melanie Klein 检查了攻击对于焦虑出现所产生的作用，她认为：儿童把自身的破坏性冲动投射到母亲身上，尔后又害怕尝到追查和毁灭。若出现发育障碍，则与原来冲突或真实创伤处境伴随着的各种焦虑症状就会继续保持着。造成这些焦虑的材料仍然存在于无意识领域中，因为自我已逐渐形成了防御机制(Anna Freud)，其目的在于回避对内部心理冲突危险的认识。也常有些焦虑不能被感知的，而见到与焦虑相应出现的身体症状，如：心悸、大量发汗，这些症状与焦虑性神经症相似，故焦虑实际上加剧了功能障碍，因为焦虑症的讯号是表示在儿童期中的危险，而到了成年也许不再害怕这些危险。只有在“ 有的”焦虑和恐惧在一定程度上已被确认后才可能对新的处境加以检查，这样就有可能 过幼儿的愿望及其相互关系的模式，才能认识它。这也是心理治疗所要达到的真正目标。 一个人越是容易动摇，也越容易在幻想中产生紧张和焦虑，幻想与梦一样，是在个人内心体验与现实需求之间的桥梁。 有必要谈一下关于恐怖症的问题。恐怖性恐惧是对外界能引起焦虑的事物产生恐惧情绪，例如：动物，某种处境，如，经过公共场所、驾车等，这些恐惧情绪对于旁观者来说是过分紧张的，虽然这些能使患者产生上述症状的新环境可能对每一个人，至少对他的童年来说是能发生恐惧的。恐怖性焦虑表示对似乎来自外界危险的一种警告，但它实际上提示威者压的本能和幻想可以进入意识领域并引起紧张。但这些冲动被感到不能与患者自已的意识相容的。它们的出现会产生不可调和的冲突。在这里介绍一个病例： 一位少妇因害怕单独到街上去而来就医，她惧怕会受攻击或强奸，这种恐惧情绪离家越远越强烈，经过精神分析表明，她近期曾遇王码电脑公司软件中心位青年男子，很能吸引她，故产生了强烈的爱慕之情，但这与基本道德品质冲突，她力图克制这些情绪。由于发生防卫作用她只能满足她的恋爱欲望，只要她相信自已是无罪的，她自已的欲念是无意识的，她认为每一个青年男子都是诱奸者，故避免遇到男子。我们可以见到：一种内在的危险是在通过各种机制以转移为外在的危险。我们只有在内在危险中才能理解焦虑的范围和强度。 弗洛依德另一个著名的儿童恐怖症病例是一位害怕马的孩子。他不知道自已事实上在回避与父母的冲突，例如：害怕父亲的体罚（阉割焦虑），担心失去父母亲的爱，他避免和马接触。起初，这样就能减轻这种焦虑，但不能解决这种神经症性冲突，于是他的恐惧症状开始扩大。他避免去任何可能有马出现的地方，最后甚至不敢到街上去。 能感觉到一种外在的危险（而不是内在危险）来自“自我”机能减弱就是一种退化作用或是重复着某一个发育阶段，在这个阶段中，现实的测试是不适合的，防卫机制仍是简单的。最终会导至精神功能受到相当限制。这一病例的外表上是相当明显的，但在另一些神经症病例的症状都可以很隐敞。 Max Schur 是 Freud的医生（在普通传记中遍及）曾描写当前处境与婴儿期情况发生混淆就会发生麻烦，若回忆起童年的某些冲突时，不管它是本能冲动抑或是个人的意外反应，都应该能区别出它是属于目前的抑或是以往的事。但这一点正是一个具有神经官能性冲突的人怕不能做到的，因为这些个体中其危险是同等的，即和早期的处境相同，焦虑相同，在部分自我退化的情况下，鉴别能力就会暂时缺损，这种情况有如处于梦境一样。由于对环境误解，就会引起反复出现的警觉状态。这种情况会使患者的恐惧情绪具有越来越充分和确实的理由，这种对外境需要的错误估计并不是必然导至相应的不成熟反应。“自我”试图中止这种退化过程并使焦虑置于可以控制，如果这种努力失败的话，就可以引起生理性退化。这意味着在完成反应类型的发育过程中出现“去 躯体化过程”（desomatie proeoss)的逆转现象。Max Schar已详细论述过“重建躯体化过程”(resomatic process)。当情感体验水平退化至只感到有 漫性紧张状态时，焦虑症状就不再成为意识性体验。若发生全面的心身反应，这就是焦虑同值症。它可以表现为皮肤疾患和各种心身反应。伴有反复退行性焦虑反应的患者是经常处于犹疑不决的焦虑状态之中，他们形成了一种持久的警觉态度用作为防卫措施。 Blanck等认为，基于心理治疗目的，确定“焦虑水平”是十分必要的，因为它提供病理性发展的固定阶段的重要指征或指示着组织过程脱出了早年对象关系的冲突。这种诊断也提供了有关焦虑反应成熟性的资料。焦虑联接到各种症状之内，它们在一定程度上表示试图消除内部危机而获得成功。 精神病者的焦虑似乎是一种极度的痛苦的体验和始于生活早期的恐惧，这是一种对毁灭的恐惧，其对“自我”不能被克服和维持续下去。边缘状态患者担心他们自已感觉到的和他们所处的环境的各种良好因素会被不利因素破坏掉。 在神经症患者幻想本能冲动，攻击性欲望和性欲，这些引起焦虑的体验是以排除，自恋性神经症患者害怕谦卑与屈辱，这种情况可以产生的坏作用Stuavros Mentzes 在他的言论著“焦虑性神经症”中提出了二维图表，它有助于根据遗传决定和组织水平去分类焦虑症的各种情况，它是用完全健康和处于焦虑的病态心理状态作为这项工作的基础。