有关中国心理咨询和心理治疗的百年回顾

Doris F. Chang 童慧琪 施琪嘉 曾奇峰[Journal of Mental Health Counseling]2005:27(2)（陈静译）虽然中国从20世纪50年代就开始接触西方心理治疗，但心理咨询的实践还是一个相对新的现象。本文将以咨询在中国的发展为主线，考察它的文化和实践相关性，并回顾近年来在培训和实践方面的进展。虽然受到西方模式的影响很深，当代中国的咨询方法反映出哲学传统、文化传统、和一个快速现代化的社会固有的求助方式。我们会在中国的社会变迁、经济气候、和21世纪中国所面临的机遇与挑战并存的背景下，来看待中国心理治疗的人口增长现象。过去的50年里，我们见证了中国所发生的翻天覆地的变化，它从一个贫穷的农业社会进入了一个腾飞中的工业社会。随着80年代开始的改革开放，中国已经被正式获准进入国际社会，开始尝试西方的观念、市场、机构，包括西方咨询和心理治疗。本文将会遵循着咨询在中国的发展，考察它的文化和实践的相关性，并回顾近年来在培训和实践方面的进展。咨询和心理治疗技术在中国找到了归属。但是，其西方文化起源也在其翻译上带来了一些问题，也不仅仅是在文字的翻译上。中国用两个单词来表示广义的谈话治疗：心理咨询（比如，psychological counseling or consulting）和心理治疗(psychotherapy)。但是，关于这些方面的跨文化研究还不清楚。实际上，心理咨询由许多咨询服务所组成，包括一般的支持性咨询、零星的心理辅导、心理教育、和心理治疗。而且，因为心理卫生咨询的学位项目还没正式存在，适应中国咨询职业的培训呈现出相当的差别。这个自定义的辩论反映出，在任何新兴学科从公共学科到专业的自然的发展进步，强调这一点很重要。目前，受训的心理治疗师数量很少，为了这个领域的发展只有加强角色灵活性和学科间协作。如果美国的发展趋势可以作为参考的话，我们预测一段时间后，心理咨询和心理治疗的界限会变得更加清晰。也许会随之产生更多的整合方式。正像中国古语所说的“分久必合，合久必分”。在本文中，我们用可替换术语心理治疗和咨询，反映了在当今中国这些新兴职业中可变的定义。心理治疗和咨询在中国的简短历史尽管心理治疗的本土形式在中国已有几个世纪，今天通常所说的心理治疗来源于对西方的国家政治和学术关系。从1949年中华人民共和国成立到现在，心理治疗的发展可以分成四个阶段：1949～1969年，中国精神病学很大程度上受前苏联的神经心理学模式的影响，因为政策优先考虑的是维持国家秩序。（Qian, Smith, Chen, & Xia,2001）在文化大革命中，1966～1977间，心理疾病和其它形式的偏离都被视为错误的政治思维并通过再教育，而不是心理健康治疗来加以矫正。(Pearson, 1995)在1978～1986年间开始的政治和经济改革，促进了中国精神病学的复兴和与西方科学社团的再联系。重新开始有了国家专业会议和国际交流，临床研究得以恢复，并创办了新的期刊和专业杂志。(Qian et al.)第四个阶段，从1987年到现在，见证了中国心理健康领域的一个繁荣时期。这个增长由政府最近确认了由心理卫生问题所致的社会负担，并有许多国家出资启动的旨在改进国有医院、学校和监狱系统中的心理服务。第一个专业心理门诊在昆明成立。今天，在大多数城市都成立了精神卫生中心，在很多城市医院都可以获得心理咨询和心理治疗服务。80年代末期很突出的一件事是中德心理培训项目的确立，人们认为这是中国最为严格的心理治疗培训。由中德公众和个人捐赠，和昆明医科大学、北大、上海精神卫生中心、武汉同济医科大学附属同济医院和华西医科大学共同创立，培训项目帮助推广了行为治疗、催眠治疗、精神分析治疗和系统家庭治疗的技术。在多数城市，在综合医院、精神卫生中心、个体诊所、监狱和学校都可以获得心理咨询，这点和美国非常相似。在大一些的医院，心身医学和联络－会诊精神病学项目在逐渐落实。在精神卫生中心，咨询和治疗正以门诊、住院和日间处理的形式在进行。司法部最近公布的一项报告显示，中国超过60％的监狱都在进行咨询服务。作为对中小学中确认的高心理障碍发病率的回应，在2002年9月，教育部号召全国所有的学校都要设有校心理咨询室。总之，尽管中国从50年代就开始接触西方心理治疗，但心理治疗和咨询的实践还是一个相对新的现象。虽然生活质量发生了巨大的变化，但社会经济改革也带来了一些负面影响：高强度的工作和家庭紧张、不断增长的赌博、物质滥用、弱化的社会支持系统，和企业不断增加的竞争（Guo, 1987; Phillips, Liu, & Zhang, 1999）。在1999年，卫生部估计严重心理疾病的人数达1600万，甚至超过了心理社会问题和功能障碍。心理健康服务的需求还在上升，这可以从门诊精神病和心理咨询服务的就诊率增长和迅速普及的热线和电台节目体现出来。到2001年，上海精神卫生中心平均每天给120个病人提供心理咨询，比十年前增长60％。来求助的大多数都是：学校相关问题，家庭或人际关系困难，心理应激、和失眠。经济转型所致的经济烦恼和焦虑也是一些中国人的关键问题。咨询中国来访者：治疗的过程和结构在中国的现代化城市，比如北京、上海和武汉对心理咨询服务不断上升的需求，和对中国人的普遍描述，比如不愿对陌生人暴露自己的个人信息 、倾向于心身表现、安于独裁、与健康治疗的提供者有结构的互动、对问题优先考虑药物治疗等有些矛盾(lee, 1998)。而且，因为西方心理治疗的目的在于促进个体化、自我效能和自我实现，一些中国专家质疑这样的西方文化产物能否有效地工作于中国国情(Pearson, 1999; Young, 1996)。的确，有研究发现在美国的华人较少使用主流的心理卫生服务，部分是因为西方心理治疗风格和中国求助偏好的不匹配所致。那我们能把当代中国人对心理干预所表现出来的兴趣的增长归因于什么呢？在探索这个问题中，在一定程度上承认心理卫生咨询在中国是一个独特的文化杂合体，和美国的参照物有细微的差别，这一点很重要。在翻译成中文时，西方理论和技术就已经被自然地同化，也就是说，将其转化成对中国人更熟悉和更好接受的形式。但美籍华人就没有这样改造美国的主流心理卫生治疗系统。考虑到这一点，为什么心理干预如此盛行有许多理由。首先，不喜欢与精神病治疗相连的一些负面联想，心理卫生咨询更被视为针对大众的治疗方法。这个新的发展也可能归因于许多因素，比如公众不断接触到表达和应对烦恼的西方方式。比如，HBO的《女高音手》，它在电视中真实的记录了一个复杂的动力性心理治疗，和《欲望都市》在中国通过转为DVD很流行(O’Neill, 2004)。另一个因素是政府发起的旨在减少心理疾病耻辱感的公众教育运动(kou,1998; “增长中的心理咨询”，1995)。教师、顾问和哲人的有价值的文化图式给当代中国的治疗师－辅导员提供了一个便利的模板，他承担了道德指导，也是现代性的一个象征。在富有、注重风格的城市消费者中，精神分析尤其盛行。其次，中国人的咨询和治疗的结构和方式都来源于更被接受的治疗的医学模式。因此，咨询双方都是在一些与构成医疗情境相同的文化模式下展开工作的。咨客希望咨询师通过开药并提供详细的解决问题的说明来表现出临床技能(Bond & Hwang, 1986)。治疗性关系和治疗是有规律的计划这样的概念没有被整合进那些可以产生快速疗效的中国专家的表述中。由于偏好短程、问题聚焦和指导性的治疗，心理辅导的模式被证明为是一个成功的文化改造产物。这种服务模式，通常设在综合医院门诊，采用短程，每次10～20分钟，零星的会面。治疗都是专注于问题解决，可能会涉及直接建议、心理教育、支持性聆听和开药。评估过程简单，随后的会谈也不是按计划进行，因此，和咨询者不能形成一个持续的发展关系。治疗的目的是消除症状而不是个人成长。（关于治疗的时间框架和注重实效，心理咨询模式和deShazer & Berg的以问题解决为焦点的短程治疗有些相似。遗憾的是，由于缺少描述有关中国咨询模式的专门的技术和理论说明的发表的文章，目前对这两种方法作作任何正式的比较是不成熟的。本文所讲的一般策略大多来自于中国同行提供的无对照的资料，他们中的有些人正在探索针对中国咨客的更有组织的咨询模式）。第三个导致心理咨询的兴趣上升的可能是由于是短程性，咨询对一些中国人来说就是相对付得起的。在一些情况下，10～15分钟/次的咨询和辅导只需不到5$。然而，咨询服务对有些地区的人来说还是昂贵的，这些地区的人均收入在1000$以下。与此相反，一些精神分析师，靠给那些比较富裕的来访者提供服务，可以受到每次高达12$的咨询费。在武汉同济医院，由施琪嘉博士和他的同事们在1999～2002年的心身医学和心理治疗门诊近期进行的个人陈述调查，提供了一个了解在诊所情境中咨询的窗口(Shi et al., 2005)。在195份有效的问卷中，有男性88名，女性107名。使用ICD-10标准可以看到焦虑障碍（33.3％），接下来是抑郁障碍（30.3％），精神分裂症（12.8％），疑病症（2.1％），和人格障碍（2.1％）。大多数(66.2%)仅接受一次治疗，8.6％接受两次治疗，3.0％接受三次治疗，只有6.6％接受四次或更多次的治疗。那些仅在一次或两次治疗后就终止治疗的人有许多原因，包括由于使用心理治疗和药物治疗相结合的方式所带来的快速的症状缓解，还有计划冲突和经济局限都限制了连续的治疗。而有严重障碍，比如精神分裂症的病人被转入住院治疗(Shi et al.)。短程、聚焦问题和指导性的咨询或辅导方法只是西方模式的心理治疗的方法如何经过文化的改造以适应大多数中国人的一个例子。在另一个例子中，我们可以看到西方治疗的模式的结构或组织是如何得以改造的。最近的一篇文章说的是杭州监狱的事，在那“寻求心理治疗的犯人可以靠打沙包先发泄他们的怒气······然后到另一个咨询室和治疗师谈他们的问题。”（“心理诊所进入中国监狱”，2002）。的确，无对照的资料提示治疗结构也许会在治疗设置中有很大的区别。在一些经济快速增长和西化地区，治疗的组织和美国基本是一样的。比如，在上海精神卫生中心，一些从业者现在强调针对明确的问题按计划进行有规律的治疗的重要性。治疗的持续时间和治疗次数、治疗计划、和费用都要进行讨论；咨客也会认为治疗是一个独特的专业关系。运用灵活性和创造性，治疗的西方结构得以改造，这让人思考专业理论在多大程度上被有意无意地改造以适应中国的国清。毕竟，翻译工作基本上是一个解释的过程，受限于文化偏倚，并被语言和理解所限。正如Blowers(1994)所指出，弗洛伊德的1932年的中译本“梦的解析”对性的理解有些再解释或进行了完全的改动。在我们的一些中国同行中，存在一个普遍的信念，他们承认人性和认知的普遍性，同时也承认中国社会对普遍的人类体验有其独特的表现形式。但是，由于缺少心理治疗方式和疗效的研究，我们只能开始设想种种方法，其中西方心理资料的组织、理论和技术在中国正被许多新近受训的心理健康咨询者阐释和实践。实践方面的近期发展在1979～1992年间，中国与心理治疗相关的出版物多是关于行为治疗、认知治疗、生物反馈、支持性治疗、森田治疗、音乐治疗、催眠治疗、家庭治疗和来访者中心治疗，而领悟取向的治疗则报道较少。（Zhong,1992）。在中国1992年进行的204个心理健康专业人员的调查证实，最常见的理论取向是行为主义、精神分析和认知治疗(Qian & Chen,1998)。但是，近几年，专业机构，比如中国咨询与心理治疗专业委员会已鼓励心理治疗的整合，作为一种资本优化，不同的治疗方法都可以使用(Li,Duan, Ding, Yue, &Beitman,1994)。行为治疗是最常见的方式，主要是它较早进入中国，而且在使用中相对简单。一些研究证明了行为治疗对癔症 (Zhang &yang, 1986)，强迫观念和强迫行为(Dong, Li, Tian贝克认知治疗模式是在1989年由季建林和徐俊冕通过有影响的《中华心理卫生杂志》引进的。两个有关认知治疗的国际培训项目1991年由徐俊冕和季建林在上海举办的(Xu & Ji,1996)。在90年代，徐俊冕发展出一个认知治疗模式，被广泛地运用于中国。运用标准化的评估程序（比如，中国版的SCL-90,贝克抑郁量表），随之就是简短的认知干预。治疗很少超过30分钟，病人被看成是无预约偏倚。镇静药和抗抑郁药，还有中药常被用于作为联合治疗措施。到1996年，有20篇发表的研究说明了认知治疗对抑郁、焦虑障碍、性功能障碍和人格障碍的有效性。在他们的综述中，徐俊冕和季建林（1996）做出的总结是认知治疗总体而言是有效得的。将认知和行为治疗成功地运用于中国病人可以规因于这些疗法与中国纯理性和实用主义、要求指导、开药和关注症状消除的价值文化有很好的匹配。(Chen, 1995; Tung, 1984)。考虑到道教对中国认知和应对方式的影响，张亚林博士和他的同事(2002)发展了第一个本土形式的认知治疗。中国道教认知心理治疗(CTCP)包括15次治疗，每次是1个小时，完成需要在6个月。来访者应激水平、需求等级、冲突和应对方式都要进行仔细的评估，随后是有关的32字保健诀的讨论。正如张亚林等人所说，32字保健诀由体现道家思想的四个八字句组成：1“利而不害，为而不争”；2“少私寡欲，知足知止”；3“知和处下，以柔胜刚”；4“清静无为，顺应自然”。帮助来访者完成一个对这些哲学教义深的理解，并运用这些原则比如接纳、分离、安宁和与自然法则保持和谐以应对心理社会冲突。随机对照的临床结果显示：143例焦虑病人支持CTCP治疗的有效性(Zhang et al., 2002)。多数支持性结果都是CTCP和安定联用的结果，安定可以导致症状明显减少，这在短程和长程病人中都是如此。虽然自80年代以来，中国关于心理动力治疗的理论文章就很常见，但因为文化异元性限制了其应用，以领悟为取向的方法还是相对滞后。首先，行为和认知治疗是在行为和思维水平进行干预，但领悟取向的治疗则强调情感和人类经验中的无意识(Tung, 1991)。这种关注一个人的内在情感生活是和一些中国人强调情感控制的价值完全相反的(Wu, 1994)。根据中医理论，一个平和的心灵有助于阴阳平衡。过度的情感、欲望和自我放纵都是会影响一个人的身体的平衡，而且可能导致躯体疾病的形成(Veith,1997)。第二个文化异元性与在分析情境下以来访者－治疗师关系为中心的模式有关。这可以从与美籍华人一起工作的体验中得以反映，Tung（1991）强调中国人相对独立的自我和对家庭关系的强调削弱了治疗关系的强度，以及移情分析的重要性。针对白种人的治疗“主要处理移情扭曲”，对大多数美籍华人，Tung则认为“治疗性探索从来没有远离家庭范围，要直接处理早期客体所遗留的核心冲突”。但是，另外一些从业者认为，考虑到心理外的、重实效的和一些中国人的理性取向，同时对西方心理治疗的理论和实践进行特殊的文化改造，精神动力性和精神分析性方法也许可以得以部分运用(Wu,1994; Yi，1995)。用于弗洛伊德强调家庭和早期童年经历，特别是关于中国案例，北京精神病学家钟友彬形成了也许是第一个精神动力治疗的文化改造版，这个疗法被称为“认知－领悟疗法”(Qian et al .,2001; Zhong, 1988)。这个短程方法的独特的文化特色在于信赖大家庭系统中的成员协助来访者回忆显著的童年期创伤(Tung, 1991)。钱铭怡等人已发表了认知－领悟疗法对强迫观念和强迫行为、恐怖症和性倒错有效的案例研究。(Qian et al.)。但是，因为在评估治疗一致性方面的困难，还需要对认知－领悟疗法进行随机临床对照研究。在过去的16年，精神分析已开始出人意料地进入了中国临床实践。在德中心理治疗培训项目的赞助下，几十个中国优秀的精神病学家接受了精神分析和其他领悟取向治疗的培训。首次全国性精神分析培训项目开始于1997年。参与者在项目开始阶段就接受了德国分析师10天的强化培训和督导，从1997年到1999年每年两次。到2016年9月已对精神病学家完成两期三种取向的培训。在1996年，德中继续教育项目开始对资深的中国治疗师提供高级的培训和督导，以保证他们能在当地独立培训他们的从业者。现在，中国精神分析领域还处在婴儿期。我们期待精密地研究其对中国国情的适用性的研究问世，也期待产生出基于文化的理论和实践指南。培训和教育虽然在城市有不断增长的咨询兴趣，合格的心理健康专业人员的供应还是特别少，使得一些人质疑其整体上的可行性和成本－效益。(Pearson, 1999)。现在，在中国有不到1000个精神病机构，110，000张精神病病床，和13，000个心理健康专业人员，其中大多数资源都集中在城市。虽然，这些数据显示从1948年以来的巨大进步，但仍然是每10，000个人不到一张床，每100，000个人不到一个心理健康专业人士。关于在中国谁在提供咨询和治疗，施琪嘉博士和他的同事（2005）近期进行了最大型的心理健康咨询者的调查。作者调查了258名从事临床工作的咨询者。结果显示大多数是医生（比如，精神病医生、神经病医生和通科医生）和有心理学或教育学大学水平的个体。另外，还有相当多的是非专业人员，他们接受了较少的咨询培训以提高他们在企业、监狱和学校的工作。在提供教育证书的人中，11.7％有博士学位，32.6％有硕士学位，42.2％的有学士学位，13.5％的有专科文凭。（医生有两个培训水平：高水平医生在5或6年制的医科院校中学习综合医学，而低水平的医生在医学大专院校完成3年的教育学习[Pearson & Phillips, 1994]。与美国对学士学位的要求低于医学院的注册不同，在中国学士学位意味着中国学生在高中毕业后进入医学院，在获得医学学士学位的基础上，他们就进入了医学专业的行列）。因为在中国很少有大学提供心理治疗或咨询的课程，大多数人都是通过继续教育项目，比如劳动部的心理咨询师培训项目、德中心理治疗培训项目、国际心身医学培训项目(武汉)、和精神分析培训项目（南京）。但是，必须说明的是施琪嘉博士和同事主要调查的是在临床设置下工作的咨询师。对那些分布于国家中小学、监狱和灾难性现场的从业者的培训和教育我们就所知相对较少。虽然他们的研究有些局限性，施琪嘉博士和他的同事的研究反映了中国咨询师的培训与美国相比，有一些重要的差别。首先，从业的咨询师所接受的培训的质量和数量来说存在很大的差异。比如，由劳动部负责的心理咨询师培训项目有三个水平的证书，包括144个小时，24天，或3个月的培训。为了规范职业行为，现在已经起草了心理健康咨询师必须有从业执照，而一个可实施的伦理法则草案也在形成之中。其次，因为一些咨询师是受训的医生，在中国其培训是心理学和医学培训的整合。精神病药物、中草药、中医针灸（比如，对身体进行热疗）,以及放松训练都有可能成为辅助治疗(Qian et al ., 2001)。后者比如太极拳，一个本土武术和中国式练习，由一系列平和流畅的动作组成。还有气功，被宽泛地翻译成一种结合了运动、控制呼吸和冥想的养精蓄锐的运动方式。对心理卫生治疗强调机体整体性，正如前面所讨论的，是和病人对治疗的要求一致的，同时和传统医学中心身相互作用的观点也是一致的。未来的方向正如我们所愿，我们已经证明了，目前在中华人们共和国正在经历咨询和治疗的令人激动的发展。过去25年间所发生的社会经济转变创造了一个新的心理卫生产业，在治疗外，它还推动了康复和预防。虽然受到西方治疗方法的影响，当代中国咨询和治疗的形式变成了一个新的考虑到中国人的文化信仰、哲学传统和求助方式的杂和体。本土的治疗方式，比如太极拳和气功，会和那些新的治疗技术继续并存。专业的兴旺是健康的标志，并有助于咨询领域的民主化。比如，更多的传统的中国咨客也许会从与文化匹配接近的治疗中获益，同时更多的西化的中国咨客可能从与传统文化完全不同的治疗中获益。中国人中地域、文化、和经济的多样性，证明了，需要评定每个咨客在大的社会和生态学背景下的所处的位置，并采用灵活的咨询模式。但是，迄今还几乎没有有关社会人口统计数据和文化偏差对临床疗效影响的论文。在这个方面，在美国形成的多元文化咨询或治疗方法也许有特殊的指导意义(Sue & Sue, 2003)。考虑到一些西方治疗已经被成功地运用于中国的文化背景，我们认为西方咨询方法也可以走异体结合的道路。和中国咨客一起工作的美国心理健康咨询师，也可以从中国健康咨询师已发现有效的那些疗法中获益。另外，本土的中国治疗也许会对西方咨客有效，比如，佛教、道教、还有中医，对美国社会主流都会有更大的影响。我们希望这篇文章能有助于鼓励美国的心理健康咨询专业人员和我们的中国同行寻求专业对话和交流的机会。在中国背景下的咨询理论和实践的发展将有助于对近1/5世界人口的中国人形成更有效的模式。