季建林
复旦大学上海医学院精神卫生学系 , 上海中山医院心理医学科
创伤后应激障碍（ post-traumatic stress disorder, PTSD ）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件发生后数日至 6 个月内所出现的个体延迟和长期持续存在的精神或心理障碍， 主要表现为病理性 再度体验创伤 、恶梦惊醒、持续性警觉性增高和回避，以及对创伤经历的选择性遗忘和对未来失去信心。 简而言之， PTSD 是一种创伤后心理失平衡状态。
许多学者对自然灾害后的 PTSD 曾进行过研究，如 Madakasia 等报道龙卷风受灾者中 PTSD 的患病率为 59% ； Armenia 地震和 Andrew 飓风后 PTSD 的患病率超过 30% 。中国张北地震受灾人群 3 个月和 9 个月后 PTSD 的发病率分别为 18.8% 和 7.2% ；刘爱忠等的调查发现洪灾后人群 PTSD 的患病率为 30.9% 。需要重视的是， PTSD 患者的自杀率达 19% ，显著高于普通人群；并且合并其他精神障碍的风险较高，如酒精滥用为 20 ～ 70% ，广泛性焦虑为 40 ～ 70% ，抑郁症为 35 ～ 50% ，药物滥用为 10 ～ 25% 等。
临床表现
1 ．感知觉过程： 反复发生闯入性的出现创伤性体验的反复重现、持续的警觉性增高；不由自主地回想受打击的经历；反复出现有创伤性内容的噩梦；反复发生错觉、幻觉；反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游；周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；入睡困难或睡眠不深；易激惹；集中注意困难；过分地担惊受怕等。表 -1 归纳了 PTSD 的核心症状。
表 - 1. PTSD 核心症状
反复出现创伤经历 :
回闪（ flashbacks ）
噩梦（ nightmares ）
触景生情、反应过度
回避和情绪木纳 :
兴趣丧失
对外界漠然处之
情绪压抑
警觉性增高 :
很难入睡和注意力集中困难
烦躁不安或暴怒
提心吊胆
2 ．情感过程： 应激性障碍的情感反应主要有焦虑、抑郁，情感稳定性差、可能出现激情状态及自杀倾向等。
3 ．认知过程： 由于患者亲身经历灾难性事件，有一些患者会对自己产生内疚和自责；对创伤性经历的选择性遗忘；对未来失去希望和信心等。这些认知性问题可以是困扰患者的核心问题，也正因为这些问题常常导致患者病情迁延，甚至自杀，应予以关注。
4 ．意志行为过程： 患者可能会出现对与刺激相似或有关的情境的回避；极力不想有关创伤性经历的人与事；避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；不愿与人交往、对亲人变得冷淡；兴趣爱好范围变窄。多数患者会逐渐发现和找到一些暂时缓解的方法，如转移注意力、借酒消愁等。
治疗
创伤后应激障碍的治疗目标是缓解核心症状、减轻应激反应、提高生活质量、减少残疾和降低共病危险性。原则是以帮助患者提高应对技巧和能力，发现和认识其具有的应对资源，尽快摆脱应激状态，恢复心理和生理健康，避免不恰当地应对造成更大的损害为主。须在治疗过程中关注患者可能存在和出现的内疚和自责。治疗方法以心理治疗 - 环境为主，必要时辅以小剂量抗焦虑、抗抑郁药物治疗。
1 ．心理治疗： 主要是恢复心理平衡，即期望与应对能力之间的 1 ： 1 ，避免过高的期望或绝望这两个极端；同时要稳定情绪、解决问题、心理疏泄和通过想象回忆来减轻创伤应激反应。
如果患者处于否认、麻木阶段时，则治疗策略为： 1 ）通过鼓励患者复述创伤性经历、帮助患者改变防御方式以减少压抑和自控； 2 ）通过鼓励患者用言语描述、联想、回忆、表达性治疗手段及重新体验创伤性经历等，以达到宣泄的目的； 3 ）通过解释情绪的产生和作用，帮助患者理解情绪与自我及他人的关系； 4 ）鼓励和调动社会支持系统的作用，缓解患者的麻木情绪。重新调整和掌握更有积极意义的应对方式和心理防御机制。
如果患者处于恶梦惊醒、反复回忆灾难情景、情绪不稳定时，则治疗策略为： 1 ）通过减少刺激、重新组织已感受到的信息、允许依赖、理想化并予以支持等，帮助患者重新整理对外界的认识； 2 ）通过区分现实与幻想、改变当前的认知结构、区分自我和客观原因、教育患者忽略与应激有关的信息等，以达到疏通和重新组织痛苦经历； 3 ）通过脱敏、放松训练及必要的抗焦虑药使用来缓解焦虑情绪。
2 ．药物治疗： 主要包括三方面： 1 ）镇静、改善睡眠，可选用苯二氮卓类（ BZDs ，如阿普唑仑、米达唑仑、氯硝西泮等）； 2 ）稳定情绪，可选用抗抑郁药与抗焦虑药，如 SSRIs （如帕罗西汀、舍曲林等）、 NaSSA （米氮平）、 TCAs （如阿米替林、丙米嗪等）； 3 ）其他对症处理，如小剂量抗精神病药（如奥氮平、利培酮等）控制行为紊乱等精神症状。
3 ．其他治疗 增加情感、心理与社会支持，培养更多的兴趣爱好及社会支持，重新调整和建立更有效的社会支持系统。
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