现代康复杂志，2000，4（11），31-34论文摘要：由奥地利医生约瑟夫.布洛耶尔和弗洛依德合著的“癔症的研究 ”（1895d）的发表标志着精神分析理论开始萌芽，弗洛依德将这一新方法用于那些被称为罹患内部冲突，如因性幻想或其他不容于家庭、社会法则的欲望不能被表达，或被压制而发展为症状的病人身上，这些症状在如今被视为“转换”性疾病或各种神经症。弗洛依德称这种方法为“交谈治疗”，在治疗情景中，患者退行并被容许表达其各种幻想，籍此，患者的症状得到缓解。弗洛依德和其他同事发展了该理论和其实践，这就是精神分析的基础。在中国，有些临床学家也尝试将该方法用于神经症病人的治疗，但还缺乏有关详尽的讨论。本文将介绍这方面的一些背景，并举例说明之，以抛砖引玉，探讨该理论和方法在中国应用的可行性。关键词 心理动力学 癔症 心理治疗一、癔症研究的历史背景：对癔症的正式研究以奥地利内科医生约瑟夫.布洛耶尔和临床心理学家弗洛依德合著的《癔症的研究》1（1895）为标志。布氏在早几年前在对一例女性癔症患者（著名病例安娜. 欧）的治疗中发现，当患者在催眠状态下被允许自由交谈时，其症状便得以缓解。在与布洛耶尔合作的工作中及其基础之上，弗洛伊德开始相信，这种进入意识与思维中潜意识区域的走神过程并非为心理性神经症患者所特有，它可以在每个人身上出现。潜意识中压抑的张力若找不到某种途径以恰当的方式表达，便会导致神经症症状的发作。弗洛伊德当时就认识到，这种失神的实质为克服不快乐或具威胁成分的情感及记忆从而保护意识的一种主动性 的防御过程。上述观点，不管是以这样或那样的形式出现，一直为精神分析论著中的核心观点2。在《癔症的研究》中他们推测到：在神经症病人症状的背后可能隐藏着真实的创伤性经历，设想这种创伤性经历具备“情感累积”的作用，这种累积效应与创伤性事件的记忆一起被主动地从意识中分离了出去，却以转换症状的形式而出现。基于这种解释，治疗的内容便包括各种促使将遗忘的记忆呈现于意识层面的尝试，以使情感自动以“投注”（catharsis）或“疏泄”（abreaction）的方式得以解脱。以后（1897），弗洛伊德发现许多有关创伤性“记忆”的病例，特别找他求诊的带性虐待症状的癔症病人所描述的真实性事件并不存在，多为其幻想的成分（Freud，1950a[1887—1902]）3，他因此修改了其关于癔症成因的教义，他认为不仅仅是癔症，其他如恐怖症或强迫症的病人在潜意识中存在着与现实相悖的冲突，当内心的欲望不能得以满足时，就会以症状的方式表现出来，现在我们均知道以躯体症状为表现形式的疾病称为“转换性疾病”（conversion disease），其他的我们称为神经症。这些潜意识中的欲望也可以通过我们熟知的正常的方式—梦—表现出来，1900年弗洛依德在他出版的著作《梦的解析》4中对梦的成因和象征意义作了前所未有的描述，从而使该著作成为精神分析的经典。二、精神定位理论：1923年后弗洛伊德将其理论作了进一步的修正，他将人的思想组成称为“精神构筑”（mental apparatus），他将人格分为“本我”、“自我”及“超我”5，认为“本我” 本我曾大致被认为是一种隐含着潜意识概念的关联，可视为指包含着原始本能驱力及其所有先天的和结构化因素的内心区域。它主要受“快乐原则”的调控，并遵循初级过程而运作。在成熟与发展过程中，作为与外界交互作用的结果，部分它我进行调整后成为自我 。自我的原始功能可理解为在同时适应来自本我压力及现实要求的时候所作的自身保护和意义获得的尝试，它具备延迟本能释放的能力，或者通过各种机制，包括防御机制对之加以控制。第三个因素超我可视为一种儿童早期冲突的内在成分或其遗留形式的发展，这特别反映在与他们的父母或与其它具有权威意义对象的关系上，故其又可视为一种儿童对之进行的认同。超我作为意识的载体，包含着带潜意识成分的部分意识；大部分超我、自我及所有本我则被认为是在意识之外发生作用。自我充当了中介者的角色，作为问题的协调者，它必须时刻面对来自本我、超我和外界的要求。在解决这些常互为冲突的要求时，自我必须即刻达成尤为复杂的妥协，这些妥协最后便导致症状，尽管对个体而言，经历这些症状是痛苦和难受的，却代表着个体在特殊情形下所能选择的最佳的适应方式2。三、交谈治疗过程的记录：基于上述理论发展出来的《深层心理学》成为现代心身医学的基础。在大型综合医院心身医学的门诊与病房的基本工作就是建立在讨论病人的生活史对其症状影响的基础之上的。在中国，社会上受到正规培训的心理医生尚不多，特别是缺乏自我体验和督导5，如何评估心理咨询和心理治疗的方法和疗效因而成为越来越重要的问题。笔者试图通过下面的例子说明运用深层心理学治疗病人的典型经过。（一） 就诊形式和起始症状： 27岁女性，由母亲陪同而来，主要症状为害怕男人，因为自己有想看男性下身的念头，并害怕该念头被别人发现，与丈夫结婚多年，关系冷淡，与婆婆关系处理不好，内心抑郁，这种情绪已经持续了3年。（二） 重要个人生活史：父母早年支援边疆，自己在5岁前在宽松的外公、外婆家中长大，7岁接回父母身边，父亲出生贫寒，长年因慢性病不能工作，时时需要母亲的照顾；母亲出生于一个大家庭，平时在家中以她说了算，母亲对父亲的表现不满意，常不加掩饰地在其女儿面前诉说自己对婚姻的后悔之意。患者瞧不起其父亲，认为他没有能力、没有主见。患者还有个年长2岁的哥哥，平时关系一般，哥哥结婚后搬出去住，很怕嫂子，患者承认对其哥哥也没有多少感情。 患者是通过介绍认识其丈夫的，结婚时患者就知道其丈夫是个很“憨”的人，不太留意她自己的真实想法，她认为这样很好，因为她“自小就习惯天马行空地瞎想”，婚后不久就生了一个女儿，住在婆家，近年来与婆婆时有矛盾，其丈夫则向着婆婆，自己深感不满，逐渐与丈夫关系冷淡。（三）既往治疗经过：患者在就诊前已经到很多地方就诊，服过抗抑郁药，曾写信向上海一著名的老教授求诊，经通信患者怕男人的恐惧情绪有所改善，3月后复发。来我院就诊前其母亲多次打电话，就诊那天仍由其母亲陪同而来，其丈夫也同时陪同患者来就诊，但当时未介绍给医生。（四）初次会晤印象及设置：患者为一受过高等教育的女性，言谈得体，衣着朴实，稳重，在第一次会谈以后就独自就诊，并不掩饰“恰当”地表达对治疗师“好”的印象，认为“年青的男性”治疗师更能理解她的想法。她同意每周2次治疗，每次一个小时（患者所住城市离就诊城市需2小时路程）。（五）移情与反移情6：患者在以后的就诊中非常准时，表现得克制礼貌，在治疗师对上一病例治疗完出诊室的门时颌头致意，并不要求提前开始治疗。患者的服饰在以后的治疗过程中发生了改变：有朴实变为时髦、讲究。尽管患者的态度仍是如以往那么恭谦。患者不掩饰自己丈夫对治疗的嫉妒，因为她知道丈夫对自己的治疗有意见，因为她不将治疗内容告诉其丈夫，而这使其丈夫十分生气。治疗师在这期间一方面觉得“治疗同盟2”十分稳定，因为患者从不耽误治疗，十分“听话”，另外一方面，十分疑惑：患者究竟治疗的动机为何？自己是否在治疗时实际上被操纵了，由于患者的礼貌，是否自己就觉得应该利用这种“正性移情”，这是否在实际上是一种“移情阻抗”呢？如患者是因为仰慕自己的医术来就诊，而让自己同意与她达成默契，即坚持个人精神分析，忽略了其背后的家庭动力学的因素，自己岂不是在最后成了患者与其丈夫对峙的工具或“帮凶”？因为对患者而言，她可以针对其丈夫的愤怒表示：这是医生要求的！即通过医患关系达到了其报复、对抗其丈夫的目的。果如此，患者与丈夫到底是一种什么样的关系呢？果真患者的病情如她所说的那样是因婆婆介入其中吗？为什么“年轻的男性治疗师”反而更能理解她？（六）治疗中期与结束治疗的方式：由于治疗师工作的关系，在治疗中期时需要结束治疗，患者在最后几次治疗中表现出越来越焦虑的情绪，即反复问：您觉得我是否当初就找错了人？我是否不爱我丈夫？患者在结束治疗前2次描述了她的一段回忆：患者在9岁时在邻居家做作业，邻居的父母不在家，同学的哥哥（16岁）趁无人时让她坐在其腿上，并抚摩患者的生殖器，患者当时并未拒绝，因为她觉得这样很“舒服”，重复几次后，该男孩要求患者也抚摩他的生殖器，她因害怕而拒绝了。不久，该男孩因污辱少女被送进教养所，一日在家中的饭桌上患者听母亲说起此事，母亲以不屑的口气说这男孩是流氓，患者这才恍然大悟地说：哦，原来他是流氓！母亲立即觉察到事情的严重性，于是马上对患者进行了非常严厉的询问和责骂。患者害怕男性、性格孤僻的症状正是在这以后（11岁）念初中时开始表现出来，患者对治疗师描述到：教数学的男老师每次上课就就要点她回答问题，而且因为她的成绩不好，将她的位子调到第一排，这样，患者说她每次就无法抑制自己在上课时想看老师下体的欲望。这使得患者的成绩一直不理想，而且由于害怕被别的同学发现自己的想法，所以她当时的人际关系是“苍白的、孤独的”。治疗师注意到两个现象，其一为患者对老师经常点她回答问题是否属实，有无投射的成分在内？其二为患者在结束（相当于中途中断治疗）前才表现出对被猥辱这一事实的回忆，是有意的暴露还是一种分离反应？四、心理动力学分析7：治疗的关键是理解病人的症状背后所蕴涵的意义，并对病人解释该意义，所以说分析性治疗是具有重构性的（reconstruction）、深层的（deep）和注重过去的（foretime）。我们知道内化和认同是人格形成的基本条件，自己生活史中的重要客体一般说来是儿童内化的认同的形象，“榜样的力量是无穷的”更适合于儿童的情形。当患者发现她所敬爱的父亲（或者说在她远离父母期间所建立起来的对父亲的想象）在家中是那么无能，她在父母这二元关系中自然就倾向了母亲。如果说在外公、外婆那儿患者在“宽松”的环境下度过了充满着权欲之争的“肛门期”，使得患者以后的性格不那么固执，相反表现得恭谦、忍让（治疗情景中的表现）的话，那么在4-6岁阶段，患者因对异性父母角色的负性移情或正性娥底浦斯而出现对父亲的亲近或疏远，这也导致家庭关系中由以往与重要客体（主要是母亲）的二元“共生”到“三角鼎立”，对女孩而言，与父亲的认同将决定她今后与男性交往的关系模式，而这种机会被母亲对待父亲的态度和方式上遭到毁灭：充满抱怨的母亲和孱弱无力的父亲构筑了患者头脑中的“强有力的、充满控制欲的”母亲形象和“无能的、处于被动的”父亲的男人形象—在精神上，患者的母亲对父亲作了“阉割”手术，由于患者不能对这样一个男性进行认同，她只好转向认同了其母亲，并将其性格进行了内化，这在患者今后的生活中活生生地反映出来。如果说娥底浦斯期代表着心理成熟过程中的一个艰难的阶段，随着潜伏期的过去（6-10岁），青春期的到来，躯体的觉醒提供了另一个澄清心理上疑惑的机会。而患者在这一时期，其躯体心理成熟过程又因一件偶发事件被母亲引向畸形。显然，在经历了与邻居男孩带性色彩的交往后（患者是懵懂的、被动的和“舒适”的），患者认同了母亲严厉的谴责，认为自己所做的一切是“流氓的、不洁的”。在治疗过程中患者已经不能回忆起自己接触男性生殖器的印象，不过，我们可以推测：这种被母亲所压制下去的记忆反复在患者脑海中强化—通过回忆、产生负疚感、压抑、再现、再压抑的过程，最后导致症状的出现，如窥探男性老师的生殖器、害怕被人发现、与同学疏远等。值得推测的是，在这儿，老师作为为人师表的角色，男性老师更是在多数人的心目中代表着能承担责任的、强有力的父亲的形象，对患者而言，她所缺乏的就是真正的父亲形象，结合患者自身的经历（如前所述，弗洛依德开始研究癔症时是强调病人的“创伤性经历”的，在我们的例子中，患者的这种经历只是在受到母亲的谴责后，才真正地成为了具有“创伤性”意义的经历），这就不难理解为何患者将老师作为症状转移的对象，并一直试图想确定该老师是否具备“父亲”的条件，而男性生殖器当然是最具有代表意义的象征，这也就成为患者一再探究的动因！在日常生活中，我们常常发现男孩对异性生殖器官有着很强的兴趣，其实，女孩也有类似的倾向，应该指出的是这种兴趣是儿童们在3岁后将兴趣中心转移到生殖器、发现男女生殖器存在着差异，并想对其进行探究的表现，但成人对于孩子们的这种源于自然（口腔—肛门—生殖器的兴趣转移）而产生的兴趣冠以成人的罪名（流氓、不要脸），这正为日后神经症的出现埋下了伏笔。患者在她今后的成长中无意识地选择了重蹈母辙的模式，她不在乎她丈夫是否了解她的内心，沉溺于自我幻想中，当她丈夫站在婆婆一边来反对她时，她通过生病、与治疗师保持联盟对其丈夫进行了精神上的“阉割”。有意思的是，患者的哥哥所表现的角色与他的父亲类似：在家庭中代表着被动的一方。按照上述分析，对患者的治疗除了解释所谓创伤性经历的含义外（患者可能因负疚而不能解脱），也应该做配对治疗，即打破患者在潜意识中的“默契”，让其丈夫加入，也可以穿插系统家庭治疗，让其父母参加，在家庭的互动关系中寻找锲入点。另外，在治疗过程中，治疗师一定需要督导（Supervision），否则，治疗关系的失败会导致患者对男性新一轮的“阉割”情结（在患者以前的治疗经历中她已经对一名年长的男性治疗师进行了“阉割”，终止其治疗，不信任他就是这种意义的实现），让患者意识到自己内心的冲突比换一个女性治疗师更加重要！五、结语：分析性心理治疗被证明是治疗癔症有效的方法之一，患者作为对自己行为感到矛盾的痛苦者并不清楚他/她的痛苦根源在哪里。在这里，癔症是心理动力意义上的概念，即患者潜意识中的本我与现实发生尖锐的冲突，通过对母亲形象的内化而压制下去，患者通过转移的方式象征性地让本我突破意识层面，在分裂性幻想中，她一直在寻找真正的父亲或男性，而在现实生活中则一直实现着“阉割”男性的举动。治疗的重点在于让患者理解她行为中的象征性意义，达到自己治疗自己的目的。分析方法需要理论的指导，并需要在实践中灵活地应用理论，必须心细如发地观察患者的每个细节并体会该细节对患者和对自己的意义。一般来说，即使是短程治疗，所要求的治疗时间也不会小于20小时，因此，就更应该提倡治疗过程中的督导。
天天励志正能量