中国疼痛治疗现状[原创]

(Der Zustand der Schmerztherapie in China) 中国在治疗疼痛方面有悠久的历史，针(die Akupunktur)和炙(der Brennpunkt)两种治疗方法在我国自古至今已沿用了一千多年。以外像拔火缸(Saugtherapie mit einer Saugdose)、推拿(Massage)、气功(Qigong oder Chinesische gymnastische Therapie oder Chinesisches autogenes Training)、牵引(Ziehen)、小针刀(Akupotomye)等疗法，也有很长的历史。但疼痛治疗(Schmerztherapie)作为一个专业，单独担负着医疗、教学(Unterricht)、科研(Wissenschaftlische)、培干(ausbildende Aufgaben)四大任务，还是改革(erneuern)、开放(oeffnen)以后的事。二十年来，疼痛治疗专业发展迅速，全国成立了中华疼痛学会(Chinese assoeiation of pain managment)，各省、市相继成立了分会。全国目前主要的疼痛研究治疗中心有五个：Ａ、延吉市的延边医学院附院，以严湘默教授为首的治疗中心，有专门的疼痛病房，能开展各种疼痛诊疗技术，如垂体腺解和神经破坏术。Ｂ、山东省立医院疼痛科：以宋文阁教授为首的治疗中心，有病床３０余张，该中心是以开展小针刀为主，能治一些以其它方法难以治疗的疼痛性疾病。Ｃ、石家庄市四医院：以张立生教授为首。有专门的疼痛病房，并主办“疼痛学杂志”。Ｄ、北京医大神经科学研究所，中法疼痛治疗中心。以韩济生教授为首。以从事理论研究为主，承办“中国疼痛学杂志”（Chinese Journal of Pain Medicine)Ｅ、同济医大同济医院：以毕好生教授为首的博士点，主要是研究疼痛机理，重点是癌性疼痛和分娩镇痛的研究。疼痛治疗病房(Station fuer Schmerztherapie)或疼痛治疗门诊(Ambulanz fuer Schmerztherapie)已遍及全国县(Kreis)一级的医疗单位。疼痛治疗学已成为麻醉学科中不可分割的一部分，是麻醉系教学中的必修内容，有全国一流的教材(der Unterrichtsstoff)，专业参考书推陈出新，疼痛治疗学杂志(The journal of pain managment)也定期与读者见面。疼痛治疗专题学术会(Annual meeting of pain menagment)在全国以及部分省、市也定期召开。一、神经病源性疼痛(neuropathic pain)的治疗： 对于这类疼痛的病人，首先要作出正确的诊断，才能决定出相应的治疗方针，再应用临床麻醉(Clinic Anesthesia)知识和技能，施行以神经阻滞(Nerven-blockade)为主的治疗方法，达到安全、有效地解除疼痛的目的。 所谓神经阻滞(Nerven-blockade)系直接在末梢的神经干(der Nervenstamm)、丛(der Nervenplexus)、脑脊神经根(die Zerebrospinalc Nervenwurzel)、交感神经节(die Sympathische Nervenknoten)等神经组织骨或附近注入局部麻醉药(lokal Anaesthelika)、神经破坏药(Neurolytic agent)或用物理方法阻断(blockieren)其神经传导(die Nervenleitung)功能，通过下述机理达到治疗作用的。（一）阻断痛觉的传导通路(Nervenbahn)：例如三叉神经痛(Nerves trigeminus)施行半月状N节(blockiert semilunar nerve ganglien)阻滞(Nervenknoten)。（二）阻断疼痛的恶性循环(boesartig zirkulation)：（三）改善积血液循环：施行交感N节阻滞可改善其支配区和血流，如对血栓闭塞性脉管炎(Buerger Krankheit)有效。（四）抗炎症作用(antiinftammatorisch)：近年发现内因性抗生素是白细胞(der Leukozytcm)内的微小蛋白(das Mikroeiweiss)，此物质在循环不佳时不能发挥作用，交感N阻滞可增加血流，治疗作用自然增强。 图疼痛引起的机体改变，疼痛恶性循环N阻滞部位。ÄtiologieàRezeptorischer Nerv Excitatio-------------------->Rezeptorischer Nerv ( +)病因 感觉器 兴奋 感觉神经 交感神经节 Sympathische NervenknotenàBlutgefäße血管收缩 (+) KonstraktionSpinalmark 运动神经 lokale Ischämie 脊髓 Motorische NerveàErhöhung des 局部缺血 (+) Muskelntonus historische 肌张力增高 Hypoxie Adnenosin Ausdrüsen(+) 组织 Das Bewußtsein von Schmerzen Schmerzen SubstanzenIm Gehirn (P Substanz)适应症(Indikation)：非常广泛。几乎可以说，人身各部位各种性质的疼痛都可以使用N阻滞疗法。其中在中国应用最广的为硬膜外腔阻滞(die Epidurale Blockade)和星状神经节阻滞(stellulaere ganglionaere Blockade)两种。硬膜外阻滞(epidurale Blockade)和硬膜外麻醉(epiduralanaesthesie)不同，前者以止痛(stillen)和血管扩张(gefaesse Dilatation)为目的，使用低浓度小剂量局麻药(Schmerz lokale Anaesthetika)。后者以完成手术为目的，要求肌无痛(schmerzlos)和肌松(musckel Relaxation)故需高浓度、大剂量局麻药。硬膜外腔神经阻滞(epidurale Nerve Blockade) 自1979年Behr应用硬膜外吗啡镇痛(epidural morphine Analgesie)以来，已成为临床疼痛治疗的主要方法之一。所用药物除局麻药外，根据病情需要还可以加用Ｂ族维生素（Ｂ１、Ｂ６、Ｂ１２）及激素类药物(das Kortikosteroide)。究其机理：Ｂ族维生素有营养神经(ernaehren N)，促进再生(Regenerierung)，改善循环，解除痉挛并与脑内阿片受体(Opiat-Rezeptor)结合（Ｂ１、Ｂ１２）产生或强化其他药物的镇痛作用(analgetische Wirkung)。而肾上腺皮质激素(adrenokortikosteroid)可减轻炎症反应，与局麻药合用有较强的抗炎止痛作用，常用混悬液(das Mischpraeparat)，每次剂量0.5-1.0ML，每周注射一次，３－４次为一个疗程。高血压(Hypertenzien)、糖尿病(der Diabetes)、溃疡病(Magen Geschwuer)和类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis gelenkentjuendung)禁忌多次使用。 注药方法有单次法和连续法两种。前者用于所有需脊神经(spinal N)和交感神经(sympatische N)同时阻滞的疼痛。后者多通过硬膜外腔置管(epidurale katheterisation)，用微量给药原(patient controll analgesia)（病人自控镇痛ＰＣＡ）来治疗术后痛(postoperatiuer Schmerz)，分娩痛(labor pain)与癌性疼痛(cancer pain)。星状神经节阻滞(stellulaere ganglionaere Blockade) 星状Ｎ节阻滞（ＳＧＢ）应用于治疗头(der Kopf)、面(das Gesicht)、肩(die Schulter)、臂(der Arm)、颈(der Hals)、胸部(die Brust)位的某些病痛取得了较好的疗效，近年来对于全身性某些功能性疾病(funktionaere Krankheit)也取得一定的治疗效果，因而成为一种适应证较广，治疗效果又较确切的治病治痛方法，在我国已逐渐被广泛的应用于临床。 SGB之所以有如此之多的适应证，系由于大多数的应激是经过大脑皮质(der Zerebrokortex)，大脑边缘系统(limbischer Kortex)刺激了下丘脑(hypothalamus)的植物神经(vegetativ N)，特别是交感Ｎ系统，引了了交感Ｎ紧张，使末梢血管收缩发生循环障碍和供血不足，进而促成了下血脑Ｎ、免疫(die Immunitaet)和内分泌(innere Sekretion)间的相互关连的功能发生失调，导致产生各种疼痛或／和疾病。此时行ＳＧＢ可以阻断(blockieren)、调理(sich erhalen)和改善(verbessern)这种异常病痛和病理过程而促使其康复。 方法以星状神经节阻滞(SGB)经前路接近法行（系注射的一途径，病人仰卧位，头正中后仰，在胸锁乳突肌前沿，胸锁关节上两横指处，将气管推向内侧，胸锁乳突肌和颈总动脉推向外侧，以食指尖触及第6、第7颈椎横突穿刺进针达横突后退针1cm，回吸无血无脑脊液，注射1%利多卡因或0.25%地卡因（或布比卡因）5-10ml，此法简单，并发症少）。SGB既安全又可减少极为严重的并发症（全脊麻(totale spinale Anaesthesie)和局麻药毒性反应(toxische Reastion)的机率(Anlass [Gelegenheit])。每次注药(1-1.5%Lidocaine oder 0.375-0.5%Bupivacaine)５ＭＬ，每日或隔日一次，５次为一疗程，一般经１－３个疗程均可收到较好的效果，左右可交替使用，但一般不同时做双侧阻滞。 注药后多并发有霍纳综合征(Horner symdrom)，可持续20-30分钟自愈。偶遇其他并发症(komplikationen)，应及时发现并对症处理。其他疗法 （一）针炙治疗(Akupunktur u. Brennpunkt therapie)：针和炙是我国很早就有的两种治疗方法。用金属制成的针(die Nadel)，在人体特定的部位（穴位）(der Punkt)刺入或将艾叶(Blatter von Beifuss)制成艾绒(aus Beifuss gesponnene Brennwolle)点燃熏烤(raeuchern)穴位皮肤表面，以达到止痛治病的目的。 一般可按经络 (meridian)、神经干(der Nervenstamm)或痛点取穴。当针扎入穴位(point)达到一定深度时，病人产生酸(soreness)、胀(distention)、麻(numbness)或沉重(heaviness)感觉，称之为“得气”(Needling sensation)，然后用捻转(twirle and rotate)或提插(lift and thrust)刺激，经一定的疗程后，达到止痛治病目的。（二）小针刀疗法(Akupotomie)：小针刀疗法：是北京中医学院朱汉章教授根据生物力学观点，集中医针刺疗法和西医手术疗法之优点发明的对慢性软组织损伤和某些骨关节疾病进行治疗的一种方法。尤其对软组织粘连、短瘢引起的疼痛性病症可获得满意的治疗效果。它安全有效，简单经济，易于推广。小针刀由13ＣＲ和14ＣＲ（１３、１４在ＣＲ的前上标）做成，弹性好，韧性大，硬度适宜，不易弯曲或折断。针体细，硬而有弹性，刀口小而锋利（刀口宽0.8MM，刀柄长20MM，针体长5-15CM不等，根据需要选用）。（外型就像一根长、粗的针，针前制成小刀型即是）。经Ｘ光、ＣＴ确诊后，在局部下定点进针，到达预定解剖部位，根据病变性质进行剥离、切开（碎）、切割、铲削、磨平，瘢痕刮除或骨痂凿开等达到治病的目的。如颈椎病，肩关节周围炎，腱鞘炎，膝关节韧带损伤等常用此法治疗。 小针刀由13ＣＲ和14ＣＲ（１３、１４在ＣＲ的前上标）做成，弹性好，韧性大，硬度适宜，不易弯曲或折断。针体细，硬而有弹性，刀口小而锋利（刀口宽0.8MM，刀柄长20MM，针体长5-15CM不等，根据需要选用）。（外型就像一根长、粗的针，针前制成小刀型即是）。 经Ｘ光、ＣＴ确诊后，在局部下定点进针，到达预定解剖部位，根据病变性质进行剥离、切开（碎）、切割、铲削、磨平，瘢痕刮除或骨痂凿开等达到治病的目的。特别对过去用传统方法(traditionell Hetode)难以治愈的某些慢性损伤性疾病(chronische traumatische krankheit，尤其对软组织粘连(die Adhaesion)，短瘢(die Narbe)引起的疼痛性疾病、腱鞘炎(die Tendosynovitis)，肌痉挛(der Myospasmus)，骨刺(der Knochen stachelfortsatz)等的治疗效果尤为满意。（三）按摩(Massage)、穴位注射(Punkt Injektion)、推拿、拔火罐(Saugtherapie mit einer saugdusk)等疗法在中国，特别在乡村医院(Krankenhaus ins Dorf)应用也很广泛。 二、手术后疼痛的治疗（Postoperative Schmerztherapie) 手术后由于创伤以及麻醉药的药效作用消失，病人会感到剧烈疼痛，这仅会给病人带来精神上的打击和创伤，而且可导致对呼吸、循环系统的影响而转为严重的并发症。良好的镇痛不仅能减少病人的痛苦，提高病人的手术安全性，也能减少并发症的发生，促进病人的早日康复。（一） 术后镇痛的原则1．在麻醉药作用完全消失前预防用药。2．先用非麻醉性镇痛药。3．用药应从有效小剂量开始，肌注不静注4．用药后仔细观察病人，重复用药时间应尽量延长用药的时间应尽量延长。 （二）术后镇痛的方法 １、镇痛药(Analgetika)：常用的有强痛定、杜冷丁(mepinidine)、芬太尼(Fentanyl)、曲马多(Tramadol)等。 ２、肋间Ｎ神经阻滞(interkostal N.block)或椎旁Ｎ阻滞(paravertebral N.block)：可用于胸(die Brust)、腹部(der Bauch)手术后的镇痛(Analgesie)。 ３、硬膜外腔阻滞(epidural block)：可通过留置导管间断注药，镇痛效果确切而完全，用后病人可有效的咳嗽(husten)、排痰(sputumausscheidung)，减少或避免肺部并发症的发生。 ４、病人自控镇痛（ＰＣＡ）：国内大医院基本普及。有硬膜外腔给药和静脉给药两种：前者多用低浓度局麻药和小剂量镇静、镇痛药联合应用，后者为镇痛，镇静药合用。病人可根据需要，自已控制微量注药泵，效果好，并发症少。三、分娩镇痛 我国系统地开展分娩镇痛的临床和研究工作是从８０年代以后发展起来的。也可以说是同济医院毕好生教授在８４年初自德国学习回国后开始的，毕教授带头应用硬膜外做分娩镇痛，然后带着研究生开始了分娩镇痛的研究工作。 分娩时，由于子宫收缩产生的疼痛，不仅使产妇感到焦虑和恐惧，还可使血中肾上腺皮质素和儿茶酚胺增加，肌肉痉挛，过度通气，低碳酸血症，均可使子宫血流量减少２５％，影响胎儿心率及氧离曲线左移，供氧能力降低２３％。这些对母体及胎儿的影响，如果施行分娩镇痛，则可避免或大大减轻。 我国比较系统地开展分娩镇育的研究和临床工作，是从８０年代初斯开始的。主要是应用硬膜外阻滞。由于这种方法效果确切，不仅可以消除疼痛，避免母体与胎儿的抑制，还可得到产妇的主动配合，并使产道松驰，减少胎儿娩出时的损伤。 具体做法如下：１、与产科医生联系，了解母体与胎儿情况，估计胎儿能从阴道分娩者。２、静滴平衡液５００－１０００ＭＬ。３、左侧卧位，于Ｌ２－３行硬膜外穿刺，向上置管３ＣＭ。４、药物用0.125%BUPIVACAINE 15ML+FENTANYL 50UG或 SUFENTANIL 10NG.５、试验量５ＭＬ，观察５－１０ＭＩＮ后再注１０ＭＬ。６、持续监测或每５ＭＩＮ监测一次：（１）母体：ＢＰ、Ｐ、Ｒ、ＥＣＧ、ＰＥＴＣＯ２、ＳＡＯ４宫缩情况。（２）胎儿：胎音、心率和其他情况。７、断续测定阻滞平面，直到固定为止。８、如发现胎儿或产妇出现任何影响或并发症，应及时处理。９、如果胎儿无法自然娩出，中途须改剖腹产者，只须将局麻药改为0.5%BUPIVACAINE与2%LIDOCAINE(1:1)混合液即可。导管可保留做术后镇痛用。四、晚期癌痛的治疗 我国各种癌症的年发病率为１／１０００以上，因此，每年约有６０－８０万癌症病人经历各种疼痛；其中包括恶性肿瘤直接浸润或转移；诊断和治疗所伴发以及与肿瘤无关的合并病引起的疼痛，应明确诊断，针对病因进行治疗。 本文介绍的只限于国内用于晚期癌症的治疗方法：药物治疗是癌症治疗的基本方法。 各种癌肿都可以引起疼痛，目前认为可能原因（１）癌肿本身机械性压迫或癌浸润，化学性（骨转移癌）活化和致敏伤害感受器与机械受器，使骨骼、软组织、淋巴管、血管、神经和内脏发生一系列神经药理与生理改变，而引起急性、间歇性或持续性疼痛。（２）与癌症治疗有关的疼痛：如放疗引起的烧伤与长期治疗使组织纤维化，产生末梢神经损害或血管压迫，使血流障碍产生疼痛。手术根治疗法后损害神经末梢和所致瘢痕而产生疼痛。化疗后疼痛综合征是由于使用抗癌药物所致的中毒性周围神经损害。（３）患者衰弱所致的疼痛：如久卧而产生的褥疮，便秘等；（４）与癌肿合并症引起的疼痛：如肠道肿瘤引起的肠梗阻等；（５）心因性疼痛，因手术切除癌肿，使部分机能不全，患者对失去本来的生理功能产生强烈的社会孤独感，加之对死亡的恐惧不安，心绪烦乱和对疾病认识不足，以致产生严重的精神压抑和焦虑情绪等，都是增强疼痛的重要因素。按照ＷＨＯ的三级阶梯止痛方法，结合病人的疼痛性质和程度，订出具体方案。一般需要使用阿片类药物，不应担心耐受性和成瘾性而限制应用。在我国只要持有癌症治疗卡的病人，镇痛药是可以得到供应保障的。 神经阻滞治疗：系将局麻药或Ｎ破坏药物（无水酒精、６％酚或１０％酚甘油）直接注入Ｎ节，Ｎ干或Ｎ丛及其周围，阻断疼痛传导的一类方法。常用的有三叉Ｎ节阻滞、肋间Ｎ阻滞、太阳Ｎ丛阻滞，蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞等。 其他像通过硬膜外腔置管，应用ＰＣＡ持续镇痛，在我国也很常用。 垂体破坏术：显然镇痛效果好，但由于操作技术复杂，并发症较多，只有个别的医院开展了这种疗法。近年来同济医大同济医院开展了“椎管内移植嗜铬细胞及转脑啡肽基因治疗慢性疼痛的研究”取得了满间的效果，目前因细胞来源及培养匀有一定困难，广泛应用仍受到一定的限制，但不失为癌症病人镇痛开创了一个新的领域，是一种很有前途的、晚期癌痛和治疗方法。参考资料l 常用镇痛药的化学分类镇痛药分三类：一、麻醉性镇痛药（narcotic analgesics）是指能解除或减轻疼痛并改变对疼痛的情绪反应的药物。（一）阿片受体激动药（Opioid agonists）：如１、吗啡（morphine） ２、派替啶 （pethidine,Dolantine）苯派利啶(phenoperidine) ３、芬太尼（Fentanyl），舒芬太尼（Sufentanil），阿芬太尼（Alfentanil）４、二氢埃托啡（Dihydroetorphine） ５、其它：如（Codeine,Papaveretum等）（二）阿片受体激动—拮抗药（Opioid agonist-antagonists）１、镇痛打新（Pentazocine） ２、烯丙吗啡（Nalorphine） ３、纳布啡（Nalbuphine）和丁丙诺啡（Buprenorphine）二、非麻醉性中枢镇痛药：如１、曲马多（Tramadol）：作用机制与阿片不完全相同，但对呼吸、心血管没有抑制。２、氟呲汀：作用机制与阿片完全不同，不抑制呼吸，不产生耐受性和依赖性。三、解热镇痛药：兼有解热和镇痛作用，其中大多数还有消炎抗风湿作用。如：１.Aspirine 2.phenacetine 3.Analgine 4.Indomethacine（消炎痛）等到 l 有关经络概述“经络”(Meridian)是人体内经脉和络脉的总称。“经”有路径的意思。这是经络系统的主干，多循环于深部。“络”有网络的意思，为经的分支，犹如网络一样联络周身，无处不至，其部位分布较浅。“十二经脉者，内属于脏府，外络于肢节”，是人体气、血、津液运行的通道。它对说明人体的生理、病理，以及指导临床的诊断和治疗，都具有重要的意义。“经络”不是神经，也不是血管，但它与神经、血管又有关系，是中医用来解析疾病发生、发展和转归的一种理论。根据中医的理论认为：人之生命活动，不离气血，而气血之行，不离经络。经络在生理状态下有运行气血联系周身的功能；在病理状态下病邪亦可循经出入而反映各种病变。在诊断时，根据经络循环部位，可以察知体表的病变及与内脏的关系。因此，经络学术长期以来指导着中医的临床实践。然而对经络的实质的认识，至今仍不够完善，须继续进一步探讨。l 关于椎管内移植嗜铬细胞治疗晚期癌痛。我们曾进行了研究：取脑死亡健康成人肾上腺髓质进行培养５天，结果发现：在本实验条件下，培养第３天的人体嗜铬细胞生长情况处于最佳状态，儿茶酚胺的分泌水平最高，是进行细胞移植的最佳时机。将此细胞悬液（2-4x10 6-8)注入晚期癌痛病人10例（观察组织及对照组各５例），连续观察３周，测定其视觉摸拟评分（ＶＡＳ：Vasual analogue scale)，阿片制剂日摄取量及脑脊液儿茶酚胺含量。结果：实验组ＶＡＳ较移植前明显降低，阿片制剂日摄量显著下降，脑脊液儿茶酚胺有显著升高。免疫反应不明显，说明此法用于晚期癌痛病人是有效的和安全的，但因细胞来源受限，应用还不广泛。l 对癌痛病人，我们还是对他们给予极大的同情和关怀，千方百计根椐病情和病人的特点给以治疗和镇痛，尽量延长其生命和提高其生活质量。同时对病人及其亲属进行心理安慰，以增强其战胜癌痛的信心并取得其合作。l 对术前害怕疼痛的病人，除了进行必要的安慰外，还要告诉他，我们将对他采用某种术后镇痛措施，以保证其术后不痛，解除其顾虑。l 中国古代治疗疼痛除了方药、针炙以外，还有刮痧、薄贴、火罐、温热（熨法）、水疗、蜡疗、泥疗、发泡、推拿、气功、捏脊、割治等。其中许多方法至今仍在推广使用。针刺麻醉，就是在针炙学的基础上发展起来的一新成果。这些方法虽然还有很多不尽人意之处，需要不断改进和发展。但在当时，对保卫中国人民的健康，确实做出了很大贡献。l ＷＨＯ三级阶梯治疗癌痛方案：（１）非麻醉性镇痛药，如水杨酸类：Aspirine，布洛芬（Ibuprofen）对软组织和骨转移所致的疼痛效果较好。（２）弱麻醉性镇痛：代表药如 Codeine 0.015-0.03g/次 3-4次／日。（３）强麻醉性镇痛药：如Morphine，Nalbuphine, Dolantine等。一般先用第１步，不行的许再用第２步，最后才用第３步。每一步均可加入辅助药，如安定药和解痉药等。ＷＨＯ（Three Step-Ladder of Pain Management for terminal Cancer Patient）。三级阶梯的用药原则：（１）正确使用止痛药种类，适当剂量与给药时间；（２）常规先用口服，若出现呕吐、肠梗阻时则改为直肠、皮下或静脉给药；（３）首选非麻醉性镇痛药（非甾体抗炎镇痛药）对轻、中度疼痛有效。如镇痛效果不满意，必须加用各种辅助药。（４）上述治疗无效时，再从弱效类到强效类麻醉性镇痛药，直到病人疼痛消失。reneafridda报道的１２２９例癌痛病人，用三步阶梯疗法取得了明显的镇痛效果，故认定它是治疗癌痛的有效方法。l 使用ＰＣＡ时的镇静药，各家所用的不完全一致。一般为氟哌啶（Droperidol）或咪唑安定（Midozolam）。各种癌肿都可以引起疼痛，目前认为可能原因（１）癌肿本身机械性压迫或癌浸润，化学性（骨转移癌）活化和致敏伤害感受器与机械受器，使骨骼、软组织、淋巴管、血管、神经和内脏发生一系列神经药理与生理改变，而引起急性、间歇性或持续性疼痛。（２）与癌症治疗有关的疼痛：如放疗引起的烧伤与长期治疗使组织纤维化，产生末梢神经损害或血管压迫，使血流障碍产生疼痛。手术根治疗法后损害神经末梢和所致瘢痕而产生疼痛。化疗后疼痛综合征是由于使用抗癌药物所致的中毒性周围神经损害。（３）患者衰弱所致的疼痛：如久卧而产生的褥疮，便秘等；（４）与癌肿合并症引起的疼痛：如肠道肿瘤引起的肠梗阻等；（５）心因性疼痛，因手术切除癌肿，使部分机能不全，患者对失去本来的生理功能产生强烈的社会孤独感，加之对死亡的恐惧不安，心绪烦乱和对疾病认识不足，以致产生严重的精神压抑和焦虑情绪等，都是增强疼痛的重要因素。施琪嘉，1999，5，10茵斯布鲁克