近年来,由临床性科学发展而来的夫妻治疗已成为在治疗性功能障碍领域里最有成效和最受赞誉的性心理治疗。同时，这种由Masters和Johnson所创立的方法也成为试图把行为治疗与精神分析融为一体的成功典范。 论文关键词：夫妻治疗，性功能障碍，发病机理 无论各种心理治疗主要流派之间的观点和结果有多大的差异，最后仍是殊途同归。因为每一个学派都会列举出一、两个病因和发病机理方面的关键因素：无意识—心理层面的、心身—功能层面的、夫妻—动力学层面的等等。当然，把有关发病机理的视野拓宽到力所能及的范围也十分重要，因为这些都有助于问题的澄清。事实上，由于受到研究者所持的疾病理论、个人观点以及流派原则所限，每一个关于病因和发病机理的“方程式”中都留有一些未知数。 病因 对于在病因和发病机理中所列出的每一种因素，无论它从学术理论的角度被如何划分，也无论它在致病过程中的作用多少，都应予以重视。只有在某一种因素过于强烈时，其他因素才会退居到次要地位。生存环境和躯体状况也不例外。假如一位妇女有严重的对人恐怖，性心理治疗则无从谈起。对她而言，性作为某种“奢侈品”已变得无足轻重。如果一位男性的神经性勃起障碍经过治疗消除了，一定是治疗过程符合疾病内在规律而决非其人为意义和外在条件的结果。从广义实用主义的角度看，我们可以具体地假设各种分离的元素作为可能的发病机理方面的因素具有不同的重要性。我们赋予某种因素或一组因素多大的重要性，当然取决于我们学科和个人的态度。有的会关注个体早期成长的经历，有的会从学习理论的角度来理解某种障碍，有的会关注夫妻共同发展的历史和相互间的动力学关系，还有的会考虑患者以及双方的社会状况甚至一般文化发展方面的因素。至今，仍有一些人认为男女之间存在“性别差异”；还有人主要把注意力放在研究身体本身的状况上，比如外伤、精神创伤、疾病等因素对躯体功能的影响等等。 医学诊断和治疗 因为心理障碍可以表现为躯体疾病，躯体疾病也可以引发心理障碍，所以性功能障碍本来就不应该被划分为心因性和器质性的。但由于学术发展的历史、学科分类和令人难以抗拒的实用主义等等原因，使得我们将本为一体的事物分开观察和区别对待。目前医学上有关性功能障碍的诊断过程对病人而言越来越繁琐、痛苦，有时甚至是危险的。因此，在临床诊断中应充分采用有效的经验，避免使用介入性方法。如果一位阳痿病人的性器官早晨有勃起，或称其在自慰时“完全正常”，则多半可以排除器质性障碍的可能。很多时候，从生活史和病史中便不难判断到底是生理障碍还是心理障碍。关于躯体疾病和相关因素，将在下面提到。 最后讨论在性功能障碍的躯体治疗中，有那些医学治疗在临床中将被用到。有一点很重要，即在所有性功能障碍的治疗中不能忽视（原发病的）基础治疗。在勃起障碍的治疗中使用男性激素只有多次在血清中睾酮的含量有病理性降低且确证其使用不会诱发前列腺癌的前提下才予以考虑。临床上，在各种所谓的性激素前体物质中，只有育亨宾具有一些实际意义。动静脉手术至今尚无满意的效果；阴茎海绵体植入术因为有其他治疗方法的存在而不再是“最后的方法”；海绵体自我注射疗法和机械疗法，尤其是真空勃起系统，在Sildenafil投放使用后其实用价值已大打折扣。 Matsters-Johnson治疗 总的说来,当今医学治疗的多样性和疗效的确切性与30年前相比已经有了很大的进步。那时的躯体和心理治疗都没有太多有效的手段。就在那个时候，美国的性学研究者Willian H. Masters和Virginia E. Johnson发表了他们对性功能障碍患者的治疗方法。这在相关领域的治疗史上是一件大事。尽管这一方法并无多少理论基础，但在临床上却很有实用价值。在经治的500多对夫妻中，有效率达80%。对300多对治疗有效夫妻的5年随访表明，复发率仅占5%。 Masters-Johnson疗法的这种成效是其他同类疗法难以企及的。对此，美国同事们有许多成功的报道。在Masters和Johnson的德文版书籍问世以来，国内也有不少人开始尝试应用这一新的方法。汉堡大学性医学教研室对这一方法进行了考查、分析，并从理论上进行了论证。这项大规模的研究还在这一方法的本土化和用无意识理论及夫妻冲突理论完善这一方法方面做了一些工作，这是必不可少的。Arentewicz和Schmidt共同对汉堡同行们25年间发展和在许多培训班上介绍的夫妻疗法进行了总结和介绍，在此我向所有对此感兴趣的医生们推荐此书。 Masters和Johnson在五、六十年代的有效率尽管没有国际性的重复和认证，但绝大多数研究者对这一方法的效果是满意的。虽然不乏设计严格的研究；严重的、难治的性快感缺乏也有增无减，但许多研究报道这种方法对夫妻治疗的有效率都还是在三分之二到四分之三之间。 此外，一些来自农村的、仅仅因为知识和经验缺乏的病人，多半在提供相应的信息和进行适当练习后就有很大帮助的，已不再纳入正规治疗。Masters和Johnson当年的情形也是如此。 慢性勃起障碍的医学诊断 Ⅰ 一般检查——一般病史——特殊病史（相关疾病、手术、意外、药物、尼古丁、酒精、毒品、化学物品接触等）——一般体检，第二性征视诊，血压，腹部B超——生殖器官检查（包括肛门-直肠）——实验室诊断（血象，血糖及糖耐量试验，肝功能，血脂，肌酸等）——激素（睾酮，催乳素，黄体生成素，促卵泡成熟激素，甾醇等） Ⅱ 非侵入性物理检查——睡眠实验室中测量阴茎夜间勃起（NPT）或在门诊测量刺激后勃起的硬度——阴茎超声多普勒及阴茎-手臂血压指数（PBPI）——性心理问卷，心理测量（明尼苏达多相人格测验，弗莱堡人格问卷，性功能缺损状况调查） Ⅲ 侵入性物理检查——海绵体注射（血管活性物质试验，如罂粟碱、酚妥拉明增量试验）——测量球海绵体肌反射（BCR）潜伏期——皮肤敏感区刺激引起性神经兴奋的强度——特殊的神经生理学检查——尿道-膀胱照相及内压测定——动脉造影（如选择性阴茎背动脉和阴茎深动脉药物造影）——海绵体描记和压力测定（如在注射生理盐水制造人工勃起后阴茎海绵体内通过过滤泵的流量进行描记） 导致男女性性功能障碍或丧失的器质性原因和疾病 严重的躯体疾病 神经系统疾病和外伤 颅脑外伤、颞部疾病 脑肿瘤术后、卒中后 帕金森氏病、运动性共济失调、多发性硬化、脊柱裂 脊髓疾病、截瘫 椎间盘突出、Gonus-Cauda综合征、多神经根炎 多神经病、运动神经和内脏神经系统损害等 内分泌和代谢性疾病 糖尿病、慢性肝病、慢性肾功衰、原发性促性腺激素功能亢进所致性功能不全(如Klinefelter综合征),继发性促性腺激素功能不足所致性功能不全（如垂体疾病）,甲亢、甲退、柯兴氏病、阿迪森氏病、男/女性腺肿瘤等 心血管疾病 动脉粥样硬化性、血栓性疾病，外伤后，盆腔、生殖器血管畸形，冠心病，心肌梗塞，高血压病，Pelvic-steal综合征，海绵体静脉瓣闭锁不全等 泌尿生殖系统畸形，相关疾病和外伤： 男性：包茎，包皮过长， 阴茎发育畸形，尿道下裂，尿道上裂，阴茎海绵体硬结症，炎症，肿瘤，盆腔骨折，阴茎断裂，阴茎异常勃起 女性：阴道畸形，阴道炎，子宫内膜异位症，疤痕形成，肿瘤等 腹腔、盆腔和泌尿生殖系统手术： 男性：腹主动脉手术，腰肌交感神经切除术，腹膜后淋巴结切除术，前列腺切除术，膀胱、结肠，直肠手术，肾脏移植术后 药物 抗高血压药物，抗精神病药物，激素和抗激素等 酒精 毒品 如：安非他明、Metaqualon，海洛因，可卡因 化学物质 如：铅，砷，四氯化碳 夫妻治疗方案 关于现代夫妻治疗的理论和实践，有几个基本的观点必须提及。一是，满意的性行为并非是一种与生俱来的能力，而必须通过学习获取，因为性不仅是指想象和感觉，还包括身体的感受。二是，性功能障碍症状的产生和维持，不仅事关症状携带者，同时更是双方共同参与的结果。 有时,某一方的“性功能障碍”甚至可以对另一方而言具有某种心理“功能”，它会使另一方因此而感到很安全，不必去体察自己的焦虑和“性功能障碍”。他可能会无意识地设法去促使这种症状得以保存下来。在实际的治疗中，如果丈夫的早泄或妻子的阴道痉挛好了的话，夫妻之间的冲突可能会因为不再有任何顾忌而不可收拾，“症状好转”的一方也常常会陷入一种危机。 夫妻治疗的设想正是在这样的前提下建立起来的。它以躯体训练为核心，并要求夫妻共同参与治疗。 夫妻双方的关系必须很牢固，这一点很关键。他们应该都对治疗很感兴趣，并认为性问题是双方之间最主要的障碍。一般情况下，慢性性功能障碍是夫妻治疗较好的适应证，无论神经症性的问题如何严重，夫妻之间的冲突如何剧烈，也无论是哪种类型的性功能障碍。禁忌症主要有急性精神病、物质依赖、短期内遭遇过严重的性伤害。 怎样设置治疗？在其间已逐渐成为经典的设置中，总是男女各一名治疗师合作，进行“集中治疗”，亦即每天进行治疗，持续2—3周。这自然有许多优点，夫妻可以从日常的负担如照料孩子、工作烦恼中解脱出来，并从治疗师身上找到与自身性别相应的感觉。 目前的设置要灵活得多，有只有一位治疗师负责的“分散型”夫妻治疗，即每周只有1-2小时，共20-40次。也有由一组治疗师共同负责的夫妻小组。目前的研究结果表明，症状的消退或消失与设置的类型并无关联。 规则和练习 夫妻治疗的前两次会谈是分别向夫妻双方了解详细的夫妻和性生活史。第三次会谈是与夫妻双方讨论前两次会谈的结果，此时治疗师/小组应阐明从治疗角度对问题的基本看法。 从第三次会谈结束开始，夫妻开始接受第一次“家庭作业”：在下次会谈之前两次，每次半小时交替抚摩对方，Masters和Johson称之为“耸人听闻的焦点”。 在治疗的过程中，夫妻将渐次修完以下简要提到的各种练习： ·耸听的焦点Ⅰ：从抚摩练习开始，但乳房和生殖器不能被抚摩。 ·耸听的焦点Ⅱ：乳房和生殖器也允许被抚摩，但并不谋求或期待性激动。 ·试探性抚摩：在这一阶段，可用目光和手接触对方的生殖器官，以获取更多的安全感。 ·兴奋性抚摩：夫妻双方相互抚摩，直到出现兴奋，然后停歇，使之缓和下来，并多次重复这一过程，并通过除性交以外的方式达到性高潮。 ·插入阴茎：男性仰卧，女性取蹲位使阴茎插入，然后躺下，夫妻保持这种姿势，不做性交动作，直到兴奋逐渐消退。 ·试探性和刺激性性交：女性用上述体位做愉快的髋部运动，并反复地中断，男性在接下来的练习中重复这一动作。如在刺激性抚摩练习中一样，夫妻一起体验这种兴奋的起伏。练习数次以后，通过性交达到性高潮。 ·不同体位地性交：夫妻尝试其他性交体位和其他刺激方法。 除了夫妻共同参与的练习外，还有一些有助于了解自身躯体感觉的个人练习。 指导和阐释 夫妻治疗练习产生疗效的秘密或许在于，治疗师确定规则并给予指导。性接触的频率、持续时间、步骤、以及主动性/被动性都有规定。另外，数月之久的性交禁忌也有很积极的意义。 从学习理论的角度看，病人可以一小步一小步地补习必要的学习过程，消除错误的和有妨碍的观念，培养勇气和愉快的体验。治疗应该打破所谓自我强化的恶性循环。原因在于，性功能障碍的症状初起时可能只是在特殊的情况下，例如醉酒时出现，而在以后又因为期待焦虑（担心同样的情况会再次出现*）而使之固着下来。 从心理动力学角度看，这些行为指导消除了超我的负担。导致性症状的潜意识的防御机制被削弱或消除。顺利的情况下，一些无害的防御机制会占上风。精神分析的观点认为，治疗的核心并不在于行为指导、练习和有意识的反省，而是将工作的焦点集中在对夫妻无意识冲突的阐释。 分析取向的治疗师很注重行为指导以何种方式在夫妻的日常冲突中出现。他们不太注意鼓励，消除可以意识到的焦虑和躯体机能方面的问题，因为他们相信，性功能障碍的症状一定是遵循着某种无意识的逻辑，是合理的，有意义的，因为不能允许某种蔑视不受惩罚。然后他们会着手研究病人提供的解释...所有这些，都会使Masters-Johnson疗法更加复杂化，这或许对其声誉更有帮助，并有益于在许多实际的案例中发挥持久的疗效。 武汉精神卫生中心 盛晓春译
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