病房心理治疗

对于人格结构严重缺陷的病人的治疗关系阶段Psychotherapeut 1998.43:369-376Stationäre PsychotherapiePhasen der therapeutischen beziehungBei strukturell schwergestörten PatientenTom-Alexander Konzag. Erdmuthe FikentscherKlinike und Poliklinike für Psychotherapie und Psychosomatik,D-06097 Halle 上世纪以来，对人格结构严重缺陷的病人的了解因在病理学、病因学、精神动力及其治疗方面取得的长足进展而不断加深。尽管门诊提供了多种治疗方式，对部分病人如严重自我攻击、动机缺乏、心理单一或严重退化的患者往往中断治疗或疗效堪佳。对上述情形病房治疗往往作为门诊治疗时首先要考虑到的手段。设置及咨询病房心理治疗是一种综合性治疗。其主要构成为每周2次（1小时/次）的个人精神分析及4小时集体治疗。作个人精神分析与作集体治疗的治疗师为同一个人。所有病人要求每周作5小时小组躯体治疗及4个半小时的完形与创造性治疗，同时还包括与行为治疗有关的1个半小时的角色扮演。每天上午就有关治疗安排进行小组查房，每周有一次病房集会，所有病员参加，就每个病人在一周以来的表现及想法进行交流。晚间由护士组织做集体活动，如运动、游戏、阅读或娱乐等，旨在形成一种共同的气氛。病房共有12张床，6个工作位子，对严重的病人最长治疗时限为3个月。人格障碍的定义严重的人格障碍是病房治疗的首要适应症，其主要表现为：1. 患者与人的关系只建立在其需求上，所谓部分客体关系，而非完整的人际关系；2. 防御机制以分裂型为主，及非此即彼模式；3. 人格缺陷明显，个性弥散，常有强迫症状，其人格成分中的内部及外部关系常易因压力而迅速融合；4. 异常严厉的超我，通过强迫症的方式表现出负罪感及无望感。对于自我性质的不同观点及其特点将在入院后3天的小组会上讨论，着重针对自我功能的评价进行判断。共有18种特性如客体关系的方式及成熟程度、客体的成分、自我界限的稳定性、恐惧的耐受度等。病房的病人主要是一些人格障碍的患者，被认为是边缘性人格障碍、精神人格障碍、癔症性人格障碍、自恋性边缘型人格障碍而加以治疗，还有些心身疾病如进食障碍或具备自伤倾向的患者。治疗师关系水平病房的综合性治疗提供了多水平干预疾病的优点：如行为治疗水平、认知及社会心理学水平及心理动力学水平等。治疗的目的在于激活病人的生活欲望、理性化及情感社会化、排除社会陌生感（Petzold 1993）。根据病人的具体情况确定主要干预方式，其效果取决于治疗关系、治疗时期及治疗师的人格魅力。各种情感障碍者在退化气氛下重构人格、正视弱点激活或收敛个性。住院心理治疗的交互作用水平治疗目的、水平 病人的关系发展能力 交互作用的产生源 治疗师的关系发展能力行为-治疗水平 控制型（如性格缺陷型、抑制型或回避型） 病人：激活/尝试/参与治疗师：鼓励/推动/再构 控制型（或同步型）目的：发展变化的行为模式认知心理社会模式 控制性思维、性格及看法（为固定僵化的认知模式） 病人：灵活性出现/可区分合适的行为治疗师：正视症状/解除压力/ 控制性思维、性格及看法（具备社会心理性特点）目的：达到意识水平的认识心理动力学水平 控制型经历及需求（如不良的防御结构） 病人：感受/现实检验/区别情感内容治疗师：感受/现实检验/澄清/共情 控制型：情绪内直觉化目的：情感社会化再构治疗过程治疗过程主要以对客体关系的评价，主要指个人精神分析中医患关系的形成、防御方式及由治疗师对相互作用作出的解释的过程。据此我们分期为：假性神经症初期、分裂期、三角期、再成熟期和分离期。 治疗者 小组 评议 集体治疗 患者假性神经症初期对于收住院治疗的病人众所周知，均为人格严重缺陷的患者，从开始的交互关系就应体现改变患者固有的、非道德性的危险思维，给予其不做作的希望。关系形成病人往往采取一种带压抑色彩、部分否认的假性神经症性防御态度，有时也会呈现攻击性认同，病人可能传递的信息为“别人对我挺好”，然而，在其部分非人性的客体关系移情中往往可发现病人的愿望恰好相反，即为关系回避。治疗准备从关系初始便应考虑如何在那些“驱力退化”（与Balint的自我功能“退化”相区别）的病人目前重现“帮助性自我”，但须避免形成在医患关系中过于为主的局面，以免陷入关系回避。分裂期病人与治疗师的关系确立，并能与集体协调，上述假性神经症症状逐渐瓦解，自我现实检验功能恢复、关系形成呈自然状态。病人以分裂型防御机制为主，病人以此逃避其重塑人格、融合与服从的恐惧。此期为治疗的核心阶段。关系形成病人此阶段的客体关系主要发生于与治疗师之间，一方面通过对治疗师理想化的配合倾向，另外一方面又表现为与自责有关的攻击倾向。这种“二难境地”（ambivalence）可用“给我更多些”或“”来形容。 小组治疗师一方面作为病人需求及希望的支持者，另外也作为“容器”容纳病人的不好的情感‘麻烦及烦恼。此阶段的危险在于，当陷入恶性退化状态时，不成熟的防御机制如分裂、否认、投射所具有的破坏潜能可使自我攻击性增强、心身症状加重，从而导致个人精神分析中断或整个治疗中断。治疗准备此阶段治疗小组应该明确：在释放驱力攻击性时应注意防止全面退化所导致的过弱的“自我”功能障碍失衡（Balint，1968）。一方面，驱力需求及由此引起的逃避、害怕可通过立体的治疗得以疏导，另一方面，病人在个人治疗、集体治疗及通过小组讨论的过程中逐渐会使对外关系变得稳定。我们认为：情感性驱力冲动多与性驱力有关（libido），应该予以明确和澄清；破坏性的趋向作为一种交际的认知性表述（如“我一贯如此”）应该给予选择性正视（selective konfrontative）。病房治疗小组除了作为病人的“帮助性自我”角色外，还同时使除个人精神分析师以外的“第三客体”。人格严重障碍者在分裂期的小组中可表现为压抑、恐惧、攻击性、嫉妒、偏激、羡慕、权力欲十足、社交障碍及自卑等；病人也可在小组中表现为易容人、主动接触、团结性强、信心十足或具备与大伙关系发展良好的能力。除了个人精神分析及集体治疗外，解除个人戒备、发展感觉运动性的自我感觉也很重要，这需要通过病房躯体治疗并结合完型治疗加以促进。旨在解除躯体陌生感的个人治疗与个人完型治疗相比，后者则是让病人通过对感觉运动的创造性活动改善受创的躯体功能。在病房治疗的氛围下病人原始的防御机制解除，在个人精神分析中，这种表现为攻击性的驱力直接指向治疗师，通过对移情及现景的解释可以很大程度地缓解病人在处理客体关系上的障碍。三角期经历分裂期后病人逐渐具备发展内在世界的能力，以此与与治疗师的关系相区分。个人精神分析作为一种安全的客体保证继续存在`这时交互关系模式为“阻止我，不要让我尝试！”此期在与病人的相互关系及与医生的关系中病人的自我功能明显增强，特别对来自于分离期客体丧失的恐惧感减弱。