一名六个月婴儿的案例-邬 劲 译

——应用柠檬汁疗法对一名六个月婴儿反刍引发生命威胁的治疗托马斯·萨维 朱利安·里伯特 著斯特沃特·阿格拉斯 【原选编者按】在选编过程中，大量行为矫正方面的好文章令我们目不暇接。行为矫正的案例报告在数量上比其它治疗体系的都多，我们在取舍上很感觉困难。选择这个由萨维、里伯特和阿格拉斯报道的案例，是因为这个案例对出色的行为治疗的性质做了清晰、直接和简单明了的说明，还因为这是我们所知道的一个仅有的、真正把治疗用于一名6个月婴儿的案例。 假使有不同的方法可供使用，那么没有一个遵从伦理规范的治疗师会在治疗中使用惩罚，正如假使比较缓和的方法具有同样的效果，那么没有一个内科医生会使用外科手术一样。但是，在某些病例中,强有力的干预是必需的，就象本案例中的反刍性呕吐，这一行为已经威胁到了孩子的生命。 这篇报告的可喜之处还在于作者应用了一种简单的方法，而没有使用电击疗法，后者以往被用于治疗这一类的病人。读者还会注意到作者使用了ABAB设计方案，这对于治疗效果提供了可信的依据。 慢性反刍是一组值得重视的、具有临床意义的婴儿行为。Kanner把反刍定义为……“呕出食物而不伴有恶心、干呕或厌恶。食物从嘴里（如果是液体，则任其流出）吐出或再吞咽。”这种行为的发生是“随意”的，儿童主动地参与了导致反刍的行为，例如，可以观察到婴儿尽力地让食物返回到嘴里。反刍在普通人群中的发生率尚未知晓，因为它常与对食物的反感混淆起来，特别是牛奶。某些严重的临床问题，诸如营养不良、脱水、对疾病的抵抗力下降等，如果伴有大量的养份丧失，就会对生命构成威胁。Kanner观察了52个有反刍的婴儿，其中有11个死亡；Gaddini等报道的6个案例中有一个死亡；另一项研究中的8个儿童有一个死亡。 对婴儿期反刍的治疗有各种方法。Kanner提到了外科手术、药物、机械装置（例如：下颏束带、食管阻抑器械）、粘稠的食用淀粉、以及高度的关注等方法，后一种方法最为积极有效。典型的做法是，让一名成人专心地注意反刍儿童，每天至少8小时。许多研究者报道，反刍的减少、体重的增加与高度的关注是一致的。这种治疗的一个困难是反刍的停止通常很慢，反刍的逐渐消失要4——8周以上。相反，Fullerton报道了一个婴儿4天后停止反刍。 由于反刍经常威胁生命，人们开始寻找更快的治疗方法。显然，White和Taylor首先使用了应急性电击疗法来治疗反刍。尽管他们没有充分的数据资料报道，但他们得出的结论是：电击疗法对反刍有明显的干预作用。Galbraith、Byrick、Rutledge、Lang、Melamed、Luckey、Watson和Musick报道，使用电击疗法时，呕吐和反刍在2——4天内停止。Kohlenberg电击在呕吐前处于紧张状态的胃。胃紧张的消除和呕吐出现于一天之内。Bright和Whaley首先试图消除一个智力迟钝的男孩的反胃和呕吐现象，在电击之前，他们使用了贴有塔巴斯哥辣酱油商标的胡椒酱。胡椒酱散布在呕吐物的表面。结果反胃和反刍有了实质性的减少，但两者都没有消除。随后使用了电击疗法，这两种行为都在三天之内消失。 本文报道了一例成功治疗威胁生命的婴儿反刍的案例，方法是使用柠檬汁来作为惩罚物。即使婴儿的身体情况很差，作者仍然不愿采用电击，因为他们认为，这会损害到与儿科病房的医生的合作。此外，出院后根据父母的意愿，成功的治疗可能要使用电击疗法，但家庭的态度是摇摆不定，对孩子并不重视。方 法【孩子】 桑德拉于1971年9月6日出生于一个经济并不宽余的乡村家庭，是意外妊娠，无并发症，是由一个助产士在家中接生的，体重8磅。第二天她被送进一所大学的医学院，原因是腭裂和唇裂引起的喂食障碍。这一困难通过胃管喂食得到了解决，9天后，桑德拉由她的阿姨接出院。在接下来的4个月中，尽管母亲和阿姨都没有报告进一步的喂食困难，但桑德拉的体重一直低于平均水平。有迹象表明桑德拉被忽视了，在此期间她由很多人照顾过，其中包括邻居的孩子。 1972年2月29日，桑德拉第二次被送进大学医学院，她当时有6个月，因为反刍，阿姨没有办法让她增加体重。检查发现，她很衰弱，对周围环境反应迟钝。她对物体的抓握很微弱，不会微笑，不会哑哑学语，没有整体运动，偶尔会哭泣。她主要是昏睡，被动地躺在她的小床上。全面的医疗检查和实验室分析表明，她的障碍没有器质性的原因。但她的体重直线下降，低于她的出生体重，低于3%的女婴的体重水平。迫切的问题是营养不良和脱水，由此引起的并发症显然可能导致死亡。【反刍的测量】 喂食执行的是一个商业化的备用处方，每4小时一次。每次喂食之后，反刍行为立刻就开始。桑德拉会张开她的嘴，把她的舌头抬起复又折叠，然后将舌头有力地往前和往后伸缩。几秒种内，牛奶会在她嘴的后部，然后慢慢地流出。这个行为会持续大约20——40分钟，直到她把先前喝进去的牛奶都吐光。整个过程中没有哭泣，没有观察到疼痛和不舒服的迹象。反刍可以被抚摸、触碰或轻拍打断，但马上又会恢复。 这一反刍行为是通过“10秒钟阻断”法来记录的。每隔10秒钟就检测一次她的张嘴伸舌头的情况。不必非要有舌头的抬起和折叠，也不一定非要看见牛奶。观察员们各自独立分别在4种实验条件下获得了检测的一致性。观察员们大约相距3英尺（0.9米），彼此能清楚地看到对方。数据清单不能被轻易看到，观察员们会标明每一个间隔，即使没有需要观察的行为（coded behavior）出现也要标明。如果两个观察员在同一间隔时间内都观察到有反刍出现，就记录一次一致性。如果在某个间隔中只有一个观察员记录了反刍，就记录一次不一致。不出现反刍的一致性不包括在这些计算中。反刍记录的4项检测所得出的指标（一致性根据总的一致性加上不一致性来划分）为：91%（42/46）、100%（11/11）、95%（75/79）、75%（12/16）。 对桑德拉进行20分钟的观察后，立即给她喂食。当瓶子最后一次从她嘴里移走时，观察就开始。观察于20分钟后结束，不管反刍是否继续。在前三种实验条件下，每天给桑德拉喂食4——6次，然后进行观察。在最后一种实验条件下，观察减少到每天1——3次。每天早上的同一时侯都要大致称量桑德拉的体重，称时只包着尿布。整个研究过程中使用的是同一把秤。过 程 基本条件包括普通环境和儿科病房能提供的护理条件。没有指派专人护理桑德拉。对反刍未进行过系统治疗，只是在观察到反刍发生时，病房的医护人员会间歇地轻拍桑德拉。但是，在基本条件下的5个观察时期或随后的其它任何时候，都不允许有轻拍的动作。柠檬汁治疗开始于3月15日。做法是：一发现桑德拉的舌头有强烈的运动，就用一付30毫升的医用注射器往桑德拉的嘴里注入5——10毫升的柠檬汁（瑞蒙牌，不加糖）。每次出现舌头运动，她的嘴里就被注满了柠檬汁。随后的30——60秒，尽管舌头的运动可能会持续存在，但不再给予柠檬汁，原因是柠檬汁会引起咂嘴和咂舌的动作。接下来，假如反刍性的舌头运动持续存在，或者有一个新的发作开始，就再给予柠檬汁。在这30——60秒期间，唇和舌的运动一直作为反刍行为记录下来。通过观察作者对柠檬汁的使用和作者给予的现场反馈，病房工作人员仔细地学习柠檬汁的使用方法。任何时候，只要观察到有反刍性舌头运动就使用柠檬汁，而不论作者或观察员是否在场。每班的两个特定的医务人员中的一个负责这项任务，此外，他们还要完成常规的工作任务。病房其他工作人员的报告和作者的观察都表明，这些富有责任心的同事正确地使用了柠檬汁。 在16次喂食柠檬汁治疗后，有8个小时暂停使用柠檬汁，其间喂食两次。接着，紧随下次喂食立即恢复柠檬汁治疗。 在柠檬汁治疗的初期，几名工作人员的非正式观察表明，病房工作人员给予桑德拉的关注程度开始自发地增加。为了有助于控制这种同时发生的变化，指示病房工作人员在相反的情形下继续保持这种相对较高的关注，并在此条件下恢复柠檬汁的使用。作者证实，在喂食后20分钟这段时间和一天中的其它时候，工作人员随意的观察都一直保持着高度的关注。 桑德拉在医院里接受了8个星期的柠檬汁治疗，然后出院，由养父养母照顾，工作人员仔细地教给他们如何使用柠檬汁。5个月后，她的亲生父母重获监护权。12个多月中对桑德拉做了7次跟踪随访。在住院后的10个月中，使用了“丹佛发育筛查测验”和“韦兰德社会成熟度量表”进行检测。结 果 图1的基线显示，在一次喂食后的头20分钟，每隔10秒出现反刍的发生率在40%至70%之间。她的体重迅速下降（基线，图2）。 对柠檬汁最初的使用，把20分钟内的反刍和强烈的舌头运动减少到10%以下。在此期间，柠檬汁的使用次数如图1所示。体重停止下降，并稳定在8磅左右。短暂的治疗停顿使得严重的反刍复发（见图1）。恢复使用柠檬汁又减少了反刍。第十二天后，没有再观察到她嘴里有反刍的牛奶。在这次以后，很小的发生率是由于观察员所看到的正常的唇舌运动的缘故。但是，因为这些现象符合反刍的定义，他们就照实记录。对病房工作人员来说，察知这些正常的唇舌运动是很困难的，因此仍然间歇地使用柠檬汁。33天后，对这些正常的唇舌运动使用柠檬汁的做法全部停止。 体重开始增加并一直持续到出院（图2）。在对唇裂进行外科修补手术时，体重增加有短暂的减缓。桑德拉出院时的体重为12磅5盎司，比治疗前的体重增加了54%。 表1列出了在每种实验条件下喂食后20分钟这一时段所观察到的反刍发作的次数和持续时间。一次发作指的是：反刍发作出现于一个或多个连续的10秒间期内，紧跟着有一个或多个间期，在这些间期内没有反刍的记录。持续时间是指在一次发作中，连续记录下来的反刍间期的次数乘以10秒。从这个表可以看出，在图1中所见到的反刍水平的下降，是由于反刍发作的次数和持续时间都下降的结果。应当注意的是，这些反刍发作的次数和持续时间仅仅只是估算值，因为间隔的记录不可能有一个精确的比率，也无法做持续的测量。 随访检查中体重继续增加。出院后的6周内，养母报告有两次短暂的反刍发作，发作后都立即使用了柠檬汁。桑德拉于10月份回到了她的亲生父母身边，尽管作者对此有保留意见。根据报告，桑德拉出院后的8个月中有过几次伴呕吐的胃肠功能障碍。反刍没有复发，没有使用柠檬汁。一年随访，她的体重超过了24磅，这使她达到了25%的女婴的水平。 表1、每种实验条件下反刍发作的平均次数和持续时间条件 平均次数 平均持续时间（秒）基线 9.6 60.6柠檬汁治疗 4.5 33.4反转 6.0 106.0恢复柠檬汁治疗（上半部份） 2.8 26.4恢复柠檬汁治疗（下半部份） 0.9 9.8 在反刍减少和体重增加的同时，住院期间还观察到其它一些行为的改变。桑德拉变得更加注意她周围的成年人，微笑出现了，她开始抓取她身边的物品。第一次出现了呀呀学语声。这些行为不断增加。随访中看到，桑德拉的运动功能、社会功能和语言功能都明显有持续的发展。桑德拉出院10个月后，大约在她19个月时，做了“丹佛发育筛查测验”和“韦兰德社会成熟度量表”测定，结果表明，桑德拉只有很轻微的发育迟缓。讨 论 尽管本文导言部份所引述的案例研究提示对婴儿反刍有两种不同的治疗模式，即大量的关注和电击，但有关这些治疗方法的有效性仍然存在一些问题。一种治疗方法可以通过两个方面得到清楚的展示：（1）在最初使用这种治疗后即终止，然后又重新恢复治疗，或者（2）使用一种多重基线设计（multiple baseline design），在这个设计中，治疗方法被连续地应用于不同的病人，或者应用于同一个病人的不同行为。但是，上面引用的研究中没有一个使用了这些设计。当然，治疗方法是在最初的观察期后才使用的。没有尝试对治疗方法做进一步的控制处理，其它与时间有关的因素可能造成的干扰亦未排除。Luckey等所做的研究部份来看是个例外，因为他们的病人的反刍和呕吐在短暂的电击后又重新出现，这显然排除了上述因素。再次使用电击，呕吐很快又消失了。 虽然柠檬汁治疗的短暂停顿表明了它的重要作用，但是问题同样来自于柠檬汁的重要作用本身，因为治疗有几个组成部份。其它有作用的因素可能中断反刍行为，比如液体被强有力地注射进她的嘴里、室温下的柠檬汁和嘴里的液体在温度上的差异、与应用柠檬汁相伴随的关注等。这个案例研究并未分析这些部份的不同作用。但是，随后对其他反刍儿童的初步治疗提示，柠檬汁本身具有核心的作用。 行为技术的重要作用有赖于辅助人员对这些技术的使用能力。但是，把电击作为治疗反刍和呕吐的首选方法并不合适，因为这种方法会留下疼痛和其它痛苦。对于有些人而言，即使使用，也并不将电击作为持续的和常用的治疗方法，而只是在初期需要以此作为一个有效的治疗手段。与这种最低的社会接受程度相关的是潜在的滥用问题。当怀疑有任何滥用或对此问题的忽视的可能性时，就不应当训练辅助人员使用电击。因此，电击仅限于在指定机构中由专业人员加以使用，而且，应当完全避免在某些研究部门和代理机构使用这种方法。 使用柠檬汁作为惩罚品避免了这些问题。如果说柠檬汁对婴儿有什么作用的话，也仅仅只是轻微的不舒适感，儿科医生并不反对使用柠檬汁。进一步说，即使可能有滥用的问题，滥用也很难发生，柠檬汁的用法会被教给大多数并不害怕的父母。但是，对柠檬汁疗法的有效性的评估仅限于这一个案例。是否在其它地方、在不同的环境中也会证明此疗法对反刍儿童有效，这一点仍然有待论证。 使用柠檬汁治疗可能会引起两个医疗并发症。第一，因为柠檬汁是酸性的，它会刺激口腔的内部和紧邻的外部。这种刺激很微弱，而且随着使用柠檬汁的减少，刺激会很快消除。第二，柠檬汁可能被吸入肺中，这会发生严重的医疗并发症。可以能过以下措施把吸入的危险降到最低程度：在注射柠檬汁时，保持儿童的头直立或下垂，但不能往后；减少柠檬汁的注射量；把柠檬汁注入嘴里的压力降低到最小。没有观察到桑德拉发生吸入或窒息。N女士的案例科文斯 著李孟潮 译 【原选编者按】作者提供了一位36岁的、具有抑郁和歇斯底里特质的女性患者的临床材料，她的个人史表明她的性心理处于前生殖器期。这个病例用于说明某种临床解释可使俄狄浦斯期的移情发生改变，以达到精神分析的目的。作者还描述了一些治疗过程中的、涉及某些行为变化和离散人格结构改变的精神分析解释。 精神分析临床应用的基础是通过语言的中介，使经验和情感的联系成为可能。对痛苦的患者而言，观念和感情的言语交流减轻了其紧张感，拓宽了被痛苦扭曲的世界的界线。在其沟通的概念从催眠转向自由联想后，Freud所做的只是从会谈 （这是临床日常工作的一部分）转到科学的方法及治疗师处于观察者的位置，这使他能着手从事无意识的研究。 一旦精神分析的理论和方法基础奠定，随之而来的认识论的问题便是确认由这方法产生的变化和结果。Freud自己 (1895) 提出了许多可能出现的、不同类型的变化。在他的第一部和Breuer合写的精神分析著作《癔症研究》中，他对分析的方法作了一定的阐述：但是你将能让自己确信，如果我们成功地把你的歇斯底里的哀痛变换为普通人的不快，你将有许多收获。当精神生活已经恢复健康，你将被更好地武装起来，而能抵御不幸 (p.305)。 现在许多分析治疗的目标就是寻找治疗干预中的改变；改变的涵义覆盖宽泛的范围：从症状的消除和性格变异的调整改进，到情感生活的提高丰富，还有自觉能力和适应人际、工作关系能力的发展。大多数这些改变在治疗关系的过程中发生，主要在移情－反移情领域中。 在描述对一个成年妇女治疗早期阶段的一些要点和我的精神分析干预后，我将说明一些由分析初期产生的改变。在方括号[ ]里的材料包含着技术笔记和病人的反映。临床简述 显然，她很焦虑，和几天前她要求咨询时电话里的声音一样，N，一位谨慎小心、富于魅力的36岁妇女，坐在我的对面，以一种矫饰的语气，告诉我她的婚姻问题和她对丈夫的敌意。她处于焦虑状态已经有几个月了，她的心境起伏不定，她认为她的生命已停滞。她感到十分脆弱，好像生活在封闭的蛋壳里。所有从前使她满足的、有趣的东西已逐渐地消失；她已限制她的社交生活，并辞掉自己那份实验室助手的工作。虽然她人还和丈夫及她那两个十来岁的女儿在一起，但她的心感到孤独，好像她活在别处，常心不在焉，闷闷不乐，感到紧张。平常统领她生活的价值模式已在二年前坍塌，她在那时开始有找个情人玩玩的想法。她在童年时就认识的一些人中找到了两个离婚的男人和一个单身汉，但是这几个人都不能让她感到舒服。他们似乎都不能吸引她，她最终已经感到厌倦；这些人不过是消遣品而已。一年后她和一个已婚男人有了些瓜葛，那人比她大两岁，同样她也不爱那人。然而，她提到在那种关系中，有些东西是被禁止的和可引起焦虑的，这是她无法用言语表达的，有时在肉体上有时在情感上吸引她，驱使她保持着双重关系，一面要面对自己的内疚，一面害怕丈夫发现她的不忠。 她然后向我描述了一些以前她家庭传统情感氛围的细节：17岁时，在社会和家庭常规的压力下，她结了婚，却不爱未婚夫。她好像是顺便提到：“当我7岁时，我的父亲死了。”我安静且全神贯注地听她诉说。她在椅子上挪了一下，靠在椅背上，飞快地瞟了一眼咨询室，并且我能看出她已平静下来。她告诉我她已经让一位同事为她分析有三年了，但是一年前因为她的丈夫反对而结束，他现在同意她来治疗。然后她叙述了一系列家庭的事，她认为她的焦虑有一部分应归因于此：父亲死后，五个兄弟姐妹 (她在中间，有两个哥哥和两个妹妹)集结在母亲的周围，由于母亲的公正和诚实，她的形象被极大程度地理想化了，被认为是值得孩子们效仿的典范。 这样，家庭成员的关系就象是紧紧地焊接在一起一样，家庭总是流露出对非核心成员的排斥感，这显然让三个女儿的丈夫感到苦恼。 作为回应，我告诉她我感到好像她把自己放在“中立” （in the middle）的位置上，对于所有人和情形都这样，以便于“和所有人保持好关系”。[在进入我的诊室时，她自然地坐在房间正中的椅子上。] 她保持沉默，显出一种惊讶的姿势。“我从没有那样想过，”她回答。“我想你是正确的。我已时常发现自己处在所有要做的事的中间。我想被分析和完成我的分析。我不想继续这样生活在中间。我感到非常忧虑。” 我告诉她在下面的一个半月中，我仅仅能和她一星期会谈一次，在此期间我能得到更多关于她生活史和问题的信息，稍后我将能把会谈的次数增加四次。评论 1 分析的最初几次会谈构成了一个理想的空间，使病人的核心问题得以呈现，同时，他们对治疗绚丽的幻想也显露出来。从技术上说，治疗初期是工作联盟(working alliance) (Greenson, 1967, p.60)，治疗联盟(therapeutic alliance) (Sandler et al., 1973, p.25)或病人—分析者匹配关系(patient-analyst match) (Kantrowitz, 1986, pp.273) 的奠基阶段。 这时期分析者的活动通常限制在一定范围内，主要由对质性的干预或探查性问题组成。 在现在的这个病例中，我向 N指出了对我来说是明摆着的事，但却是令她感到惊讶的。这使她接受分析的愿望和她个性中引诱他人的成分联合起来，建立了初始的工作关系，虽然是很脆弱的。 在我面前的是这样一位患者，从她的年龄来说，她是处于“中年危机”。在她结婚二十年后，她的孩子的青春期表现和她的“中年危机”在表面上是一致的：新的烦恼和焦虑，源于无组织的、原始的核心冲动。也和她未解决的、隔离的（dissociated）对父亲的悲哀有关。她在试着反叛和质疑许多她的传统价值和习俗，为何她必须设法在她自己和她早熟的、年轻的婚姻之间保持不稳定的平衡，但是，她代谢失调的神经症使她宣泄（act out）自己的冲动，因为她不能使用升华机制。 她的冲突提示了存在自我的缺陷，这种缺陷的最深的病态表现是隐藏在客体关系中，同时常表现出婚姻的冲突、不适应感和不和谐感，特别是那些童年失去异性父母的孩子(Remus, 1965)。 治疗开始时，便发现她有一种形成稳定的治疗关系的愿望；同时她从开始就显示诱惑的态度，起初是小心翼翼的，后来就变得公开了，这不过是在重复她早先的和已婚男人宣泄的移情。俄狄浦斯三角(oedipal triangle)的无意识的结构(这是带有创伤性的，并由父亲的死亡打断)，劝诱她强迫性的宣泄(act out)和带精神病色彩地渴望重新获得死去的父亲。 因此她尝试用早熟的、年轻婚姻来填补丧失亲人的空虚，直到如今，她还怀着这样的幻想：她将找到给她情感安慰的男朋友，这个男人会填满她的空虚。 分离(Dissociation) 是临床相的主要防御机制，它的作用是抵抗她儿童时期主要幻想性客体丧失造成的自恋性创伤。这种冲突的衍生物表现在分析治疗开始时，她企图把分析者变成其同谋，试着引诱他，用她那使人愉快的个性和良好教养，得体的举止和聪敏，这一切都是为了确定她所作的行为是正确的，并让她从她的伤害中“解放”出来。会谈材料 几个月以后，随着分析时间确定为每星期四次和指示材料日益明朗，她告诉我下列事件：在一次家庭聚会时，她感到非常快乐，因为她激情荡漾地和她的一个兄弟跳舞，她确定每个人看见后都会感到刺激的。特别是对她丈夫而言，他带着点妒忌和愤怒提前离开了。N在绝望中去寻找他，带着可怕的幻想：可能她找到他时他已死了。 在高度焦虑的状态中，她含着眼泪问我她该做什么；这是危急的情形，她不能允许分析师有时间考虑。[她的强迫性人格结构崩溃，导致分离焦虑(the dissociated anxieties)上升到表层，并出现怂恿我放弃我的分析功能和告诉她如何去做的企图。] 我使她面对这样的事实：她对丈夫的挑逗一点都不新鲜。我给她指明，她在其它情况下也曾达到相同的结果 (忿怒和抱怨)，总是让她兄弟或她前一位治疗师的形象插入她丈夫和她自己之间；这样她设法劝诱她的丈夫与他姊妹的丈夫和家庭绝交，并反对她的治疗。[我把这看作解释性质对(an interpretive confrontation)，目的是想让她的自我意识到她的煽情行为中重复的、期望建立旧有关系的本质。] 接下来是一段很长的沉默。焦虑减轻了，她停住了哭泣。[似乎沉默留下空间去让她认识到，这些事件曾经有多么严重，她尚未杀她的丈夫，并且，在她幻想的深层，她并未杀死她的父亲。她的无意识却是这样的，惧怕由于嫉妒和与母亲的竞争而杀死父亲。] 她回忆起上次放弃治疗，因为她不能忍受这样的观念：自己不得不要求分析，并可能再次出现找一个情人的念头。 [也就是说，要把她情爱的愿望分析为一种防御方式，靠它来抵抗痛苦的孤独感。] 虽然她和她的丈夫性生活很快乐，她却感到悲哀，但是又不敢和他分开。她想到她十来岁的女儿。[谈到和女儿竞争的出现时，患者提供的材料显得结构松散。我猜想是否她在对抗她对变老的焦虑，在比较她自己和她的女儿过程中，开始试着原谅丧失的客体。] 我解释说也许她作为一个小女孩和兄弟参加聚会时感到的兴奋，和与情人参加时她不能解释的兴奋，是同一种兴奋。[由这种干预，我在试图让她的观察自我（observing ego）注意到她频繁的、表面上基于性欲的宣泄（acting out），注意到前性器期的满足（a derivative of the pre-genital gratification）和童年时由她父亲的死亡导致“俄狄浦斯匮乏”（ oedipal privation）。在她现在的无意识的幻想中，她希望再一次杀死丈夫—父亲形象和在简化的爱人—母亲形象中重新屈从于前性欲期满足。我把这观念留在以后的场合讨论，感觉时机还不到，因为指示和母亲竞争的材料还未显现。] 沉默一阵之后，她断然告诉我她和与其跳舞的兄弟的关系很亲密，和家里其他人的关系也一样。结婚以后，她和每个人都疏远了，并总是表现出她对他们的关爱。她感到孤单，想要每个人爱她。 一连几个星期，她表现出受发现自己乱伦冲动的影响，由她提供的材料反映出她的怀疑。[我考虑这主要是否认。] 我指出她逐渐地达到对她自己情境的领悟：“我不能理解的所有这一切混乱，必定与我父亲的死亡有关系。那就是我所感到的，但是我的脑袋却不明白 (合理地)，我对我父亲的记忆很少,就只记得长期患病后他死于心肌梗塞。当帮助料理家庭事务时，我开始认识我的兄弟。他已经结婚，不与我们生活在一起。对我而言，他基本上只是公司经理。” 接下来她的婚姻关系出现了一段改进的时期；她报告她感到和她的丈夫更接近了，丈夫对她说，他“对她在进行分析感到很高兴”。[她在再次引诱她丈夫和我自己。这说明其人格结构并没有改变，相反，她精神的灵变性更增强，进一步回避冲突张力(conflictual tension)] 她在连续两次会谈中，告诉我下列的话：“周末时我大部分时间是和我的表妹一起度过的。我们儿童时总在一起，相依为命。我们女孩时的事我记得很详细。我的母亲教我们烹调；我的表妹在她才12岁时就学得很好。我却不；我的母亲总是说我不知道如何做任何事。你怎么能期望我知道呢，如果她永不让我有权管理我的事？直到今天，我仍不会做事。也许那就是为什么我总感到不安全，好像我是无用的一样。这都是她的错。我想如果妈妈出什么事的话，我会感到很糟糕？”[材料提示她对母亲的忿怒和抱怨现在开始清楚出现，伴随着相关联的矛盾的负罪感（the associated ambivalent guilt）。]“当爸爸死后，表妹和我走得更近了。她让我想起，当我们是小女孩，我们玩‘做妓女和管钱’的游戏。我们过去经常手淫。我一点都记不得这个了。她对手淫仍然感到愧疚。我过去经常做这事，直到我结婚；我对这事没感到不舒服。”接着是一段长时间的停顿。 [自由联想的材料被病人立即中断，显示早期的、与父亲的死亡有关的、前性器期共栖防御（the pregenital-symbiotic defense）。另一方面，其潜抑机制有切实的改变，它的作用在此时减小了，使她能抒发退行的攻击和呈现由儿童时期记忆组成的材料，于是也开始出现退行性移情(Dewald, 1972, p. 309)。这是随后可能出现的人格改变的先决条件。] 然后她报告了两个梦：“从我取消我的另外那次分析时，我一直都记得这个梦： 夜里我到我的分析师的诊室去，拿一些我留在那里的衣服。我通过商用入口进去，以便他可看见我和并拦住我说一会话。 我想我之所以做这个梦，是因为我感到我把自己的某些东西留在了治疗中，一些我自己的东西，就像那件能保护我的衣服一样。昨天晚上，在另一个梦里，我听到你说‘Mmhh’，这就是所有你所说的，当我认识到某些事时。” 治疗师：Mmhh …… N 女士：(大笑) 如果我OK的话，我想要你直接告诉我，而不仅仅说 ‘Mmhh’。(停顿)在另一个梦里，我躺在睡椅上，面朝墙，但是那是我的表妹的分析师的诊室。房子是橙色的，屋外有一些花盆，就像这所房子外的一样，不过里面种着一些沙漠植物。我感到惊奇，因为分析师在我旁边，抱着我。我能感到他的手臂在我的肩上，给我一种愉快的温暖感。外面有许多噪声。我问他为什么他和他的妻子共用诊室。他说:“我们喜欢这样。”他放了一些吉他音乐，因为噪声烦扰我。 我在恐惧中醒来，但是感到在我的肩上的温暖。它令人非常愉快，我挺兴奋的。 (沉默) 治疗师：你会怎么解释梦见的形像呢? N 女士：我很生气，因为它不是你：我从没梦见过你。我喜欢梦中的感觉，受保护的，温柔的。它不是兄妹间的拥抱，但是我转过去背向他，并且我们两人都穿着衣服，虽然意图是性的。 我很高兴它同我以往关于其他男人的幻想不一样，这是一个我没有控制的、自然发生的梦…… 治疗师：我要说你感到分析能给你可保护你的衣服，并让你感到亲密和受保护感，这是你在生活中那些重要的男人那里没全得到的，如你的父亲，或他死后置换他的那些人：你的兄弟，你的丈夫。 N 女士：我不同意。为什么每件事都像那样，来自其他人？我不想要父亲或兄弟。我想要另外的一些东西，没有乱伦或那么复杂。我的兄弟没给我任何这样的东西;我和我的丈夫有了问题，他也没给我什么。(沉默)我一直在考虑，是否我不想感到缺乏我父亲的痛苦，也许就是这样。(悲哀的) ［这段材料确认了前面对其表面上性移情的发展的评述是正确的，这种移情还带有前性器期重复的婴儿成分（infantile components of pregenital repetition）。] 在会谈结束时，她起身告诉我她来的路上碰见一样东西，她想送给我。它是一块安在望远筒里的棱镜，通过它你能看见物体在棱镜的每一面上都有映射。她告诉我这就是她如何看她自己的，零碎成片。她问我是否她会受害，如果残片被重圆，这就像要掏空她内心的东西似的。她要求我让她再进行一次治疗或把下次治疗的时间延长两倍，因为在她内心里还留着许多东西。我回答说我们两人在下次治疗时将再见面。［她采用一种新的方式引诱我，通过要求我接受她和她的精神病性的、对破碎、分裂、和空虚的焦虑，并要我给她更多的治疗时间以填补她的空虚，与此同时，她以阻抗的形式表现出对改变的恐惧。(Castelnuovo-Tedesco, 1986, p. 271)]评论 2 在对引起焦虑的聚会材料的解释性质对时，我们已接近于她无意识的原初核心操作。在她的沉默中，她获得了部分的领悟，开始改变对她的家庭内部设置和分析情境的态度，同时其带情爱色彩的防御机制复活，这种机制从其童年起就以一种强迫性重复的循环形式起作用，它以宣泄的形式保护患者，使其不能唤起创伤记忆(Daz Infante, 1990)；在另一种意义上，这也构成了一种对她的女性身份的追寻，在移情中，她希望这种身份能由分析者—对象关系来确认。 指向父亲死亡创伤的前俄狄浦斯固结伪装出表面上的情爱和生殖形式，但是其实际上的根本形态却是共栖（symbiotic）(Palacios, 1990)，就像这位患者的心理结构特质和人格组织水平，提示一种俄狄浦斯期和前俄狄浦斯期冲突的病态凝聚，并受到先于父亲之死的口欲期攻击性衍生物（aggressive oral derivatives）〔边缘人格〕的影响。如此形成了对丧失亲人的同化和精细加工（译者注：elaboration精细加工——认知方面任何一种使得对一刺激的特定记忆被诠释、被精细化、同其他刺激联合起来，或者以任何一种别的方式“显示出来”的过程。见雷伯著《心理学大词典》p265 ） 对早期冲突的核心进行解释，并不总使改变人格结构的希望提高，相反可加剧和激活婴儿期的前性器期防御。然而，这种防御反应仍然隐藏了病人的压抑的核心，是一种企图改造和超越其体验的假象，它必须按照材料被重新解释和处置,如此，便进入意识化和重构的过程，此时连带使用升华机制，在她直截了当的处理其退行性移情的过程中，可能真正的人格改变就开始了。以这种方式，防御可随着治疗的进程，变化为一种渐进的、整合的程式。至少让她对她的阻抗取得领悟，并利用移情关系作为改变的平台。Some Changes Observed in a Clinical Case【英】/ Pablo A. Cuevas// Int. J. Psycho-Anal, 1992;73:221-226 (IJP)几个对家庭治疗有用的故事托马斯等 著李孟潮 译 讲故事是一种古老的艺术。几百年来，人们为了娱乐、教育、维系历史和文化价值讲着各式各样的故事。当然，也有人利用故事来促进听众的改变。 心理治疗也需要促进咨客的改变，和治疗师的直接干预比较起来，讲故事的方法更容易进入咨客内在的、未直接触及到的资源。后现代家庭治疗界最近重新发现了故事的用途。许多家庭治疗师的注意力从行为转到意义，语言倍受重视。Milton Erickson是公认的应用故事来暗示咨客改变的大师，Rosen也认为治疗故事可传授给咨客价值和自我训练，并帮助他们从中学习经验。Anderson 和Goolishian提出在治疗中重造“治疗会话”可通过转换困境的意义来消融困境。White和Epston认为改变生活事件的意义能改变咨客的行为，他们假设咨客生活于自己的“优势叙述”(dominant narrative) 即故事中，咨客与社会中介互动时，他们只进入支持其优势的故事。充满问题的构图指导着他们的生活。White和Epston的治疗帮助咨客重新发现另一个被优势故事压抑了的故事。当治疗师使另一种叙述显露时，咨客相应地改变他们的行为。这种“再创作”的过程是由编辑指导咨客生活的内在故事开始的。Roberts谈到，我们讲的故事可能间接地与一个咨客感到与他人分享会有危险的，隐藏的故事发生关联。在讲述这个隐藏的故事的过程中，咨客开始改变他们的优势生活故事。通过讲故事的方法，我们邀请咨客讲出他们自己的故事，而不必在乎它与治疗师讲的故事有什么样的关系。 下面是两位治疗师常用的故事。留条后路 在《孙子兵法》中谈到，将领不应该把孤立的敌人逼入绝境，因为受陷的敌人定会奋勇抵抗来保住他们的生命。(译注：参见《孙子兵法·九地第十一》“兵士甚陷则不惧，无所往则固，深入则拘，不得已则斗。”及“投之亡地然后存，投之死地然后生。夫众陷于害，然后能为成败。”) 东方人是精明的军事家，他们总是为敌人留下一条逃跑的路线，这样，敌人的斗志便会削弱。在选择战死或者退而保全时，大多数人选择保全。 我(F. P.)喜欢对有些来咨询的夫妻讲这个战争故事，他们的争吵逐渐失去了控制，双方都像受困的敌人一样要战斗至死。当我发现夫妻间逼迫对方，并争吵得越来越厉害时。我便经常使用东方人的逻辑，建议每个人都要让出一条路，让他人不失体面地从针锋相对的争论中退出。 一对中国的夫妻咨客抓住了这个故事的本质，他们对我说，在他们的文化里，让别人能够“下台阶”是很重要的，这样在争吵中每个人都能保住面子。我和他们的治疗中好多次讨论了“逼迫”，“留条后路”，“下台阶”。例如，我们讨论了称赞的意义，双方的需要，以及当他们发现自己他们争斗得厉害时，双方讨论能让他们脱离困境的可选择的“台阶”。有时你就是赢不了 一位印度尼西亚的同事告诉我这样一则伊索寓言：一个老人和他的孙子，带着一头驴走过村庄，孙子坐在驴背上，“这太丢人了，”村民们说，“男孩看起来很健康，而这位可怜的老人家不得不走路。孩子应该下来走。”在经过下一个村庄时，他们交换了位置。男孩走着，老人骑驴。“这家伙太没同情心了，”村民们说，“可怜的小孩子要走路，那老头儿却骑着驴象是个国王。多可悲啊！”听到这里，爷爷忙从驴背上下来和孙子一起走路，牵着驴，又到了另一个村子。这回村民们说，“这两个人肯定很笨，有头好驴却不用。多可笑！”听到这里，爷爷和孙子骑上驴就走入了另一个村庄。“多残忍，”村民们说，“那小驴不得不忍受两个人的重量。”听到这里，他们忙下了驴，把它抬起来，扛着驴走过下一个村庄。 我(F. P.)把这个故事用于这样的夫妇，由于某些原因他们发现无论他们做什么都是错的。当他们听到这个故事的时候，大多数人都会微笑起来，因为他们认出了爷爷和孙子的困境和他们的是何其相似。他们争吵的原则诱使双方藐视对方，不管他人说什么或做什么。 除了嘲笑这个他们制造的无益的游戏外，这个故事还能在我们寻找打破“我对你错”的循环模式的方法时，让夫妻站到一起。一种方法是让机会来决定谁是“对的”， 比如说，夫妻俩可以弹一个硬币来决定谁是“对的”。 我也喜欢问咨询的夫妻他们会建议故事中的爷爷和孙子怎么做。通常他们说，“他们没必要太看重其他人的想法。”在这时我会问他们会怎样在他们自己的关系中应用这条建议。假戏真做 英国作家C. S. Lewis曾经写过这样的故事，一个丑陋的人为他长得丑而感到很难过，于是他戴上了一张很英俊的面具。由于他现在看上去很英俊，其他人就把他当作很好看的人来对待。这人戴着面具有很多年。一天他决定取下面具看看自己真实的样子。他走进盥洗室，关上了门，又犹豫了很久才取下了面具。当他朝镜子中看去的时候，他简直不敢相信自己的眼睛。他的脸已被塑造得和面具的形状一样，他真的变英俊了！ 运动、商业、管理界等各行各业的人们，都提倡如果你想要成功，就应“行事像你想要变成的那个人一样”。这对人际关系也适用。我(F. P.)这样应用这个故事，当我对夫妻们解释，如果他们表现出对他们伴侣更多的爱，他们的伴侣就会觉得他们可爱并用充满爱意的方式回应他们。更重要的是，他们自己的感情最终会和他们“假装”出来的行为相匹配。他们会变成更充满爱意的和招人爱的伴侣。 当我只对伴侣中的一人治疗时，我经常让这个咨客做一个“特别一周”的试验，类似于一种叫做“爱心日”和“关爱日”的干预方法。我要求我的咨客在特殊一周内对他/她的伴侣用二倍或三倍的表达爱意的词或行动，而不告诉他们的伴侣。我建议咨客，即使伴侣没有同样的反应，也应作为一种试验坚持下去。我要求咨客观察他/她的伴侣是怎样反应的，和咨客自己戴着这种新的、“假扮”的面具有怎样的感受。 如果咨客能够坚持一周，有三件事情就可能发生。第一，咨客可能开始感觉到对他/她的伴侣更多的温情。第二，伴侣感到来自咨客的更多的关爱。第三，咨客对自己的感觉会更好。我告诉咨客，“在这一周结束时，看看镜子并脱掉你的面具。你会对你所看到的感到吃惊的。”神奇剧院 对那些反复出现自杀观念的咨客，我(V. T.)常用德国作家赫曼·黑塞(Hermann Hesse)的小说《草原狼》(Steppenwolf)，这是他在20岁时试图自杀以后写成的。下面作者结合病例说明了治疗的过程： 安是一个德国人，她七岁时移民到美国。她被转诊到我这里，因为我也是德国人。对她进行精神病学评估的精神科医生认为也许我能够帮助他，因为我们有相同的文化背境。我们会见前两周，她和她的丈夫杰克一齐移居到现在的住所。这对夫妇大约40岁出头，已经结婚15年。杰克是一家跨国公司的工程师，时常在全世界奔波。他们结婚以来这对夫妻已经搬家16次，这次在杰克被安排到国外以前，他将在公司总部接受四个月的特殊培训。每次在这对夫妻搬迁以前,安都会变得抑郁，想要自杀。杰克投情的倾听和情感支持能帮助安适应新的地点和最终感到好受些。但这一次，搬迁以后安的情况比以往任何一次都糟糕。早上她不能起床，画了一幅画，画里她从附近的一座桥上开车掉入河中，常考虑利用致死量的催眠剂和抗抑郁药来结束她的生命。和我以前遇到的许多要自杀的咨客一样，安并不想死。但是，她不能再过这种让她感到无助和绝望的生活。知道她将在四个月后再次搬迁使情况变得更坏。她最终鼓起勇气和她丈夫谈到她的自杀观念以后，他们去看了精神科医生，他指导他们来找我。 首次会见时安自己一个人来，杰克因为训练无法抽出时间。虽然她知道我是德国人，但让我惊讶的是，她坚持我们说英语。安告诉了我她的故事，居无定所，漂泊无根，每次搬家后都感到孤独无助，考虑自杀——因为这是逃离这无尽黑暗深渊的唯一出路。 我想起了那本书《草原狼》。我初到美国时，在这个异国他乡我感到很格格不入，得了思乡病，考虑回到德国去，我读了这本书好几次。安没有读过这部小说，所以我给她概要地讲述了一下： 小说的主角哈里，40出头，是一个孤独的、远离社会的人。他奋力挣扎着求生，感到自己在社会中没有竞争能力，害怕见人。虽然他对女性充满着性幻想，但不敢和女人接触，因为太害怕被抛弃。当他孤独的时候，他常常感到抑郁和想要自杀。生活是不得不忍耐的重负。哈里认为自己被生活判决了，且还没有假释的可能。一天，在严重的抑郁情绪中，他决定在50岁生日的那天自杀。因为他只是40岁刚出头，所以至少还有16年可以活。他发现他的决定给了他一点解脱的感觉，并且生活的重负逐渐变得可以忍受。他甚至重拾起所有的勇气外出到公众场所去，在那里他遇到了一个女人，后来便爱上了她。爱情对他来说，就是要在一个安全的距离内仰慕着那位年青女性，而不和她说一句话。随着他的50岁生日越来越近，他做了一个梦。梦中他来到了一家神奇的剧院。剧院有许多门，但他想要关上时便打开。这好像是表示了他们在邀请哈里去探索那些房间。在房间里，他经历了许多超现实的体验，一个比一个更加有趣和激动人心。在梦中，哈里从一个被动的、孤独的、抑郁的、过着难熬生活的旁观者变成了一个积极的、富于探索精神的、过着激动人心生活的主导者。他在剧院中度过了很长时间，直到他的50岁生日。那天，仍然是在梦中，他在剧院主舞台的中央遇到了他的秘密爱人，在那里他们激情荡漾，不可思议地*爱。在性高潮被唤起时，他突然体验到一种超越生死极限的心灵状态。生存或死亡不再重要。小说随着梦而结束，留给读者考虑生与死的超现实意义。 在讲完故事时，我向安道歉，因为我不能想出一个以女性为主角的故事。她断然告诉我，这个故事看起来就象是为她写的，故事的主角哈里是男性这并不重要。我建议她去买这本书，在我们下次会见前读一下。第二周安回来做治疗时，我看到她眼中闪烁着火花，这是我在首次访谈时没看到的。她买了一本《草原狼》的英译本，并一口气读完了它。对小说结尾的神奇剧院那一章她尤其着迷。对生与死的超现实的超越让她的自杀处于另一种语境中。读完小说后，她决定以哈里作榜样。她和自己定下协约，现在暂时不自杀,但她保留以后改变自己想法的权利。 接下来的几星期，安刚开始能够和我分享她的生活故事。她告诉我她怎么得的抑郁症，她的自杀观念和计划，以及与自杀观念的斗争怎样反而使她活了下来。生和死对她来说就像一枚硬币的两面，就象德国和美国是同一个世界的两个国家，如此接近，又如此的遥远，如此相似，又如此的矛盾。 安是一个德国妓女的独生女，她母亲在二战后联合共管的德国靠向英国和美国的官员出卖肉体维持生计。嫖客们来时便去母亲的卧室一会儿，走时行色匆匆。有时候安会听到在卧室里她母亲的尖叫和顾客的呻吟。吓坏了的安躲在起居室，头上盖着枕头。母女俩在一起时，她的母亲会伏在安的肩膀上哭泣，寻求她的安慰，这使那小女孩更加害怕。 安六岁时，妈妈的一位顾客“拯救”了他们，娶了她的母亲并把他们带到美国。她的继父，Bob，就像是一个酒中毒者，在身体上虐待她和她的母亲。那场婚姻维持了不到两年。一天深夜妈妈带着安逃离了他们居住的军事基地。她的继父不能容忍这样的分离和随之而来的离婚，开始搜寻他们。后来的几年她和她的母亲为了避开Bob的搜寻，不得不每隔几个月就搬家一次。在12岁时，她的继父在一场车祸中丧生。她和她的母亲终于可以在东海岸的一座小镇定居下来。 那时安出现青春期的骚动。她对自己内心日益生长的性的巨人感到迷惑和恐惧。平息性欲的唯一方法是和年纪大得多的男孩发生性关系。当她意识到她正在做她所憎恨的母亲曾做的事，安被愧疚和羞耻吞没了。她的乱交形迹于卖淫。和母亲频繁的冲突和争吵只有在安离家出走几天时才会中止。她憎恨自己和她的妈妈，但又不能够离开她。16岁那年的严重的自杀倾向使安进入住院青少年病房有六个月。她平静下来，和母亲相处得好一些，但随后无论何时她交了一个男朋友，都会感到忧郁。 上了大学后，安找了一份图书馆管理员的工作（就像《草原狼》里的哈里）。作为一个成年的青年，她学会了把世界分作互相排斥的几类：儿童—成人，美国—德国，乱交/卖淫—禁欲，生—死，欲望—羞耻，需要—愧疚，爱—恨。只有在书中的幻想世界，她才允许自己体验人与人的关系。在真实的世界中，她仍然保留着社会性隔离（就像哈里）。在二十五六岁时,她认识了她的丈夫杰克。杰克是一个相当害羞的工程系的毕业生，社会技能很不成熟。他们保持朋友的关系有一年多。开始约会时,两个人都相当害怕身体和情感的亲近。杰克毕业后，他们鼓起所有的勇气结了婚。安辞退了她的工作，跟着丈夫到他第一份工作所在的中西部生活。为了安定下来，他们买了一所房子，建立了家庭。安竭尽全力让她自己快乐起来，最终得到了她在成长过程中所丧失的：一个稳定的家庭。让她和杰克沮丧的是，她又陷入了深深的抑郁中,出现了自杀的观念，需要住院和接受精神科治疗。安重新开始把世界分裂为好的和坏的两半，就像草原狼一样。治疗又使她安静下来，她在一家图书馆找了一份钟点工，仍保持着社会性隔离。杰克是唯一的一个她允许偶然进入她的绝望世界的人。 婚后两年，杰克的工作要求他出差。虽然内心深处感受到被杰克遗弃了，她还是在近乎麻木的隔离状态中被动地接受了杰克长期不在家的现实。在几次为期三周的出差后，杰克被派到沙特阿拉伯工作,且不知道要干多久。安无可选择，跟着杰克搬家,于是频繁的搬迁生活开始了。安会一连几个月变得抑郁，并常出现自杀的念头，虽然从来没有把她频繁的自我毁灭的思想付诸行动。搬迁强化和巩固了她那一分为二的世界，就象她早年生活经验一样。然而，她无法理解为什么她会那样做。和杰克在一起她是安全的，杰克是个完全可以依靠的人，他把安的抑郁看作是适应新环境的过渡。她不再被她的继父搜寻，不用再和她的性斗争。她应该感到安全，但她不。每一次搬家都重唤起了她的恐惧，加深了她的抑郁，一次又一次使生活变得无法忍受。这样周而复始有十年以上，直到安发现了她的草原狼,进入了她的神奇剧院。 通过草原狼的故事，安辨明了几种对她生活比较重要的模式。 1、她不是唯一一个和生活斗争并希望结束它的人。《草原狼》的主角哈里给她的生活带来了另一种观念。当她读了这篇小说以后，我看见安的眼睛里闪烁着火花，反映出她开始重新赢得对她的生活的把握。安开始能够避开苦难的生活，用小说主角的眼光来看她自己和她的生活。在治疗会谈中，我们经常为哈里奇怪的行为方式而大笑不止，那时安便体会到她和哈里的行为是何其相像。显然她理解哈里的爱情和她对丈夫杰克的一样----一种带有距离感和安全感的爱，却十分害怕接近对方。《草原狼》的作用象一个有聚合力的生活故事,为安打开了一片天空，她开始重新把握自己的生活。 2、生活对安来说如此的难以忍受，就象哈里一样，她对死亡的幻想给了她对失控生活的控制感。“这样做是多聪明啊!”她这样评论哈里的在50岁自杀的决定。每次搬迁，她的生活便失去了控制。荒谬的是,预期死亡给了她一种安全感和控制感,这正是她需要维持的。 3、和许多人一样，通过把世界分为对立的两类，分裂双价情感，把她的世界分为无数的极端这样一些机制,安能免受创痛和虐待的伤害。面对死亡感到安全给安一种她需要的保护，这种机制使她从小女孩时便可免受威胁,在生活陷入混乱时保护她。不幸的是，得到这种安全感的代价是孤独和社会性隔离。神奇剧院对她来说变成了一种克服她分裂的内心世界的象征。探索不同的房间象征着她对生活的控制。在剧院中她不再是生活舞台上被动反应的，受尽虐待的失败者。相反，她变成了主动的领导者，决定下一步去哪里。小说中对生与死的神奇超越体验给安指明了一条道路，径由它可整合安的恐惧、幻想、愧疚和羞耻，让生活充满生机。神奇剧院使她从对选择死亡的需要重负中得以解脱，而能够坚持过着难以忍受的生活。 无论如何安不可能变成一个喜气洋洋，容易相处的女人，但是《草原狼》的故事帮助她重新获得了对生活的控制。她的自杀观念彻底消失了。在几次有杰克参加的夫妻治疗中（他也读了《草原狼》）,他们一起拜访了神奇剧院，探索了他们关系的新的可能性，为即将到来的南美洲的搬迁作准备。他们也决定带上安的母亲去南美洲，并去德国一趟，自从安和母亲离开她的继父以后，他们就再也没有回去过。 安和杰克要走前的一周，她来找我做最后一次个别会谈。当她走进我的办公室时，她开始讲德语。在我们以前的会谈中她从来没有这样做过。她也带来了一本德文原版的《草原狼》，并告诉我这是和英文译本同时买的。直到我们最后一次治疗前的一周，她才敢看德文版本。使她惊讶的是，她的德语恢复得如此之快，这对她回收被她分裂了的在德国的生活大有裨益。在整个会谈中，她边讲德语边哭泣，相信我会理解她的语言和情感。她想让我知道，虽然这很痛苦，她还是决定统一她在德国的生活和美国的生活，并不再否认自己的这一部分。治疗结束时，安拿出一个用礼品纸包着的盒子送给我。当我打开盒子时，我被安的好意和她的这句话感动得流出了眼泪： “Danke furlhre Hilfe”（谢谢你帮了我）。这是田纳西州长官邸的复制品，许多年前安在一次假期旅行中买了它。我们会谈前几天，这模型房子使她想起了神奇剧院。她买了一个塑料的硬壳包在房子上，并镀上了铜字：“神奇剧院——感谢让生活变得又值得活下去。” 几个月以后，我收到了一封来自德国的信（用德文写的）。在那里，安、杰克和安的母亲正在旅游。这是一封充满了痛苦和希望的信，谈到面对过去并让它和未来协调一致。从那以后我再也没有看到她和杰克。但安每年仍会寄节日贺卡(德文写的)给我，告诉我她和杰克现在的生活。他们搬到南美洲以后，她又变得有点轻度的忧郁，但没有再想自杀。九个月后，杰克又要被派到另外一个国家。他们一起作出决定，杰克应该辞退他的工作，并去找一份不需要远行的工作,这样他们就可以安定下来。他们搬到了离她母亲不远的地方，在母亲生前的最后几年，他们的关系又变得象过去一样爱恨交织。安仍然还是一个习惯独处的人，有时会变得忧郁。在信中她还谈到了《草原狼》，说它是一种整合她生活中痛苦和希望的象征。神奇剧院在我的办公室里摆在一个特殊的位置。结 论 故事通过它们所提供的象征，把智慧、希望、和另一种选择性结合起来。我们发现上面的这些故事显然对我们的咨客是有用的，有治疗意义的。我们希望你也会发现他们的用处。然而，更重要的是，我们希望这些故事会激励你发展出自己的故事，并和你的咨客共享。我们建议你把制造故事看作一座神奇剧院。那里有那么多的门等着人们去开启，它们是引人入胜的，充满激动人心的可能性。【英】/Volker Thomas, Fred Piercy // Journal of Family Therapy,–1997；Vol.8(3).–1~13 后 记 这本《心理治疗案例选（一）》是各方面共同合作努力的成果。资料的整个编印过程得到了王明院长、田广同书记、陈庆玲副院长等医院领导的大力支持，很多同行也不断给予我们鼓励，并提出了不少有价值的意见，使得这项工作得以顺利完成。 由于我们经验不足，水平有限，错误和不当之处在所难免，欢迎大家批评指正，并对我们今后的工作提出建议。 来信请寄：昆明市穿金路733号 云南省精神病院科教科 李小龙 邮政编码：650224 电 话：5632101