有关应激相关障碍诊断问题的研究陈静 施琪嘉（430030 华中科技大学同济医院） 本文参照三类诊断系统，对心理创伤，特别是应激相关障碍的诊断问题加以综述。 文中主要对系统间和不同障碍间的诊断标准作了一些比较，其中着重谈到了ASD和PTSD间的关系问题。并在此基础上探讨了临床研究中常见的诊断相关问题 论文关键词：应激相关障碍；ASD；PTSD；适应障碍 Study on diagnostic problem of stress-related disorders CHEN Jing , SHI Qijia (Department of Neurology and Psychiatry, Tongji Hospital of Tongji Medical College, Huazhong Science and Technology University, 430030) According to three diagnostic systems, diagnostic problems of stress-related disorder have been reviewed. Differences of diagnostic criteria between systems and that between disorders have been compared, in which the relationship between ASD and PTSD has been talked. Furthermore, the article has explored common diagnostic problems in the course of clinical study.Key words： Stress-related disorders; ASD; PTSD; Adjustment disorders随着我国由计划经济向市场经济转化，经济迅猛发展，同时代的人在享受其带来的物质文明的同时，也付出了沉重的心理代价。伴随经济的发展，经济结构发生了深刻的变化，其中也不可避免地出现了发展不平衡的问题，这无一不伴随利益的再分配。而身处其中的个体在承受这一些的同时，其价值观、行为方式都与传统的文化发生了巨大的裂变，但另一方面，精神的归属在哪里呢？今天的个体，在享受自由的同时，更多地感受着自由带来的孤独、不确定和多变。同时，随着经济全球化，交通、通讯工具的不断改进，今天的人们有更多的机会感受文化的多样性。还有宗教信仰的不同，恐怖主义活动的日益频繁，这无一不证明了今天我们所面临的应激性事件与过去相比，是大大增加了。作为心理工作者，我们有必要更多地关注处于应激状态中的人们，为提高认识水平，我认为有必要谈谈有关应激障碍的诊断问题。一.有关应激的基本知识。 应激最初有两重含义：一是指对不良刺激的反应，是结果；一是指引起不良反应的刺激，是原因。后来为避免交流中产生歧义，将引起反应的刺激称之为应激源(stressor)，而将刺激的结果称之为应激反应，简称应激(stress)。所谓应激，即一种由出乎意料的紧张情况引起的不愉快的情绪反应。应激是一个多因素作用的过程，包含了许多因素，如个人的认知评价、应对方式、社会支持和人格特征等，特别是认知评价被认为是应激的关键性因素。正因为如此，同样的生活事件对不同的个体就有了不同的意义和反应。反过来应激对认知有很大影响。可能引起应激的生活事件其性质并不都是负性的。应激的发生有一定的生理生化基础。其生理应激反应是全身性的，但主要表现在神经－内分泌－免疫系统。其中，神经机制主要指交感神经－肾上腺轴。如果应激源刺激过强或时间太久，也可造成副交感神经活动相对增强或紊乱。神经－内分泌机制，指应激反应通过下丘脑－腺垂体－靶腺轴进行调节。其中主要是肾上腺皮质激素。在应激反应中，适度的应激可以增强人的免疫力，强烈的应激则显著抑制免疫功能。应激的心理反应涉及心理和行为的诸多方面，但与健康和疾病关系最直接的是应激的情绪反应和行为反应。其中，常见情感反应都是负性的，比如焦虑、恐惧、抑郁和愤怒。常见的行为有逃避与回避、退化与依赖、敌对与攻击、无助与自怜和物质滥用。概括地讲，应激源分三类：1.生命安全受到严重威胁、个人利益受到严重损害的客观情况，造成应激的原因可能与个人认知有一定的关系，但主要是客观原因；2.社会要求或个人愿望超过了本身的能力，应激的起源主要在个人；3.行为动机之间的矛盾造成强烈的内心冲突【1】。二.诊断标准问题： 现存的有三个诊断系统，即CCMD-3【2】、ICD-10【3】、DSM-IV【4】。其中与应激相关的精神障碍主要有三类疾病：急性应激障碍、创伤后应激障碍和适应障碍。在临床工作中，前来就诊的病人大体可以分为三类：因原因就诊，比如作为人质经历整个过程后；因症状就诊，比如失眠、注意力难以集中；因后果就诊，比如因无法从事现有的工作，无法进行正常的社交活动。这样在诊断系统中就有了相应的诊断标准：创伤性事件标准、症状学标准和严重程度标准。我们将遵循这个思路加以阐述。为讲述方便起见，我先从创伤后应激障碍开始。在此之前，我们先来看看有关PTSD的演变过程。这主要表现在DSM-IV中。在大家普遍接受应激可以产生精神障碍的基础上，在DSM-I和DSM-II中，其疾病模式是：症状是病前易感素质的延续。DSM-III中则不再强调易感素质，认为疾病是对非常不利境遇的自然适应过程【5】。“一个事件超过了人们寻常经验的范围，这个事件可能使几乎任何人都陷入极度的痛苦中。”从中我们可以看出它基本上是一个病因诊断，强调创伤性事件性质与强度而忽略个体的差异性。到DSM-IV情况有了很大的变化，在强调创伤性事件的同时，也强调创伤性事件给个体带来的恐惧、无助感。而且，创伤性事件的范畴也在不断扩大。比如车祸、重大医疗事件也纳入进来。近年来，个体的主观反应、发生在所爱之人身上的事件也可以作为导致PTSD的应激源。【6】（1）关于创伤性事件的认定“当事人突然遭遇或持久地陷入异乎寻常的威胁性或灾难性的事件或情境中，这类事件或情境几乎可使每个人都出现深深的痛苦。”（ICD-10,标准A,F43.1）“当事人亲身经历或目睹或面对某一事件或一些事件，包括死亡或死亡威胁或严重的损伤，或可能危及自身的或他人的生理完整性；且病人有强烈的害怕、无助感或恐怖反应。”（DSM-IV,标准A,309.81;308.3) 结合前面可以看出，在对创伤性事件的认定中，ICD-10 和DSM-3基本相同。由于我国的诊断标准CCMD-3基本参照ICD-10，因此与ICD-10无异。而DSM-IV中，弱化了创伤性事件的客观性，强调了个体的感受。（2）关于症状的评定三类诊断标准对PTSD症状的描述基本相同。将其症状分为三类核心症状群：重复体验性症状群、回避症状群和警觉性增高症状群。我们将分别讲述。关于重复体验性症状群其表现形式多样：画面或电影片断式的回忆出现以其它与创伤性事件的感知觉有关的形式出现，比如： 听见噪音或其它声音（汽车撞击声，受伤者的尖叫声） 闻到气味（焦糊味或酒精味） 触觉（手臂的触觉）也可出现在梦中，可常年反复出现同样的画面或情景。其中对象征或相似创伤性事件某一方面的线索的发应是具有特征性的。创伤性事件的每一个成分——声音、颜色、情景等都可能作为条件性恐惧反应的扳机点，唤醒创伤记忆或引发再体验：视觉印象（树林引发某人曾在树林中遭遇暴力的回忆）声音（直升机螺旋桨的声音对亲身经历越战者）气味（酒的气味对一位曾被酗酒的父亲虐待的病人）触觉印象（性伴侣的亲近对童年曾被性虐待的女病人）非常典型的是症状重复出现的特性，特定创伤性情景的反复出现，如梦魇、闪回。闪回(flashback)有别于人们从长时记忆中正常搜索提取创伤事件的信息——自主提取，它是自发提取；具有不期而至，无法拒绝的特点；而且在自发提取中常伴有：情绪反应强烈如初；且这种情绪具有重复不变的特征—“凝结的记忆”(frozen memories)。我们也可以看到在症状中，个体不能控制症状的发生，完全处于被动地位；创伤性体验是一种知觉性体验，类似现实体验。关于回避性体验，由于个体的应对策略的不同，可以有不同的表现回避与创伤有关的谈话、观点、感受回避可能令人回忆起创伤的地点、活动、人对重要活动的兴趣和参与明显减少情感范围受限：如感受细腻温柔或其它情感的能力缺乏遗忘情感刺激的反应越来越麻木其中部分症状与抑郁症症状重叠：参与活动或某些事情的兴趣丧失；以往正常生活失去了安全感和变得无足轻重。部分症状是分离症状（遗忘）。也就是说在回避症状群实际上是由三部分组成的：一般意义上的回避、抑郁症状和分离症状。包括两类反应：现实回避或一般性反应的麻木；症状与战斗——逃跑反应有关。在回避中伴有恐惧对象的泛化，可以将创伤性联想与日常联想联系起来，如将肮脏的行为和日常生活中脏的东西联系起来，并可以发展出相应的应对策略来。关于警觉性增高症状。常表现为：睡眠问题：易激惹和愤怒的情绪爆发注意力难以集中过度警觉夸张的惊跳反应症状具有相当的破坏性质，正常联系和日常活动都变得杂乱无章，个体因应对这些症状而难以适应，而表现为回避和退缩。遭受创伤的个体似乎不断的在不重要的刺激中区别出危险性刺激,即“细察行为”(scanning behavior)——这就是警觉性增高的描述。与前两者相比，其评定特别强调个体行为后面的动机，即循因。只有这样，才可能把握症状的准确性。（3）关于后果的评定 后果一般分为两个方面，即主观方面——引起个体有临床意义的痛苦；客观方面——导致个体在社交、职业或其他重要的社会功能反面的功能受损。在这一点上，三类系统都是一致的。 讲述了PTSD后，我们很自然地要提到急性应激障碍(ASD)。在美国，人们在对PTSD的研究中发现，采用现有的PTSD诊断标准，即使发现了PTSD，但治疗的效果并不理想，且其具有慢性化，多病共患的特点。为了早发现、早诊断、早干预，在临床中筛查高危病人，在DSM-IV中ASD首次以一个独立的诊断确立下来。其中ASD和PTSD间的区别仅在于： ASD强调分离症状是其核心症状。还有就是症状的出现和持续时间不同，尤其是ASD不能超过1个月。 但遗憾的是在随后的临床研究中，人们对ASD作为一个独立的诊断不断地提出了质疑，尤其是对其对分离症状的强调和预测效能方面。有研究发现【7】，分离症状是一组高特异性症状，有分离症状的出现，出现PTSD的可能性就很大，但是，没有分离症状的出现，并不能说就没有发生PTSD的可能。这就必然要谈到其预测效能的问题。作为预测因子，其功能就在于筛查高危人群，因此必须具有低的假阴性率，也就是说漏诊的可能性比较小。但在不同的研究中都可以看到这样的现象【8，9】：相当多的PTSD患者，最初并不符合ASD的诊断。换句话说，在当初呈ASD阴性的患者中，相对多的人在随后的病程中表现出了PTSD。从这个意义上说ASD并不是一个好的临床用筛查指标。在研究ASD和PTSD的关系中还有一个特点，那就是不同的研究其结果有很大的差别。就其原因，可能是诊断标准的不一致，尤其是DSM-IV引进了ASD的诊断；评定工具使用的不一致，比如，自评与他评的不同；方法学上的不一致，比如前瞻性研究与回顾性研究的不同，有研究表明，在回顾性研究中，随着时间的流逝，会发生记忆的错误,有75％的病人在对回忆ASD时，至少有一个症状群出现错误，提示对回顾性研究，尤其是关于ASD的回顾性研究的报道应持谨慎态度[10],。再比如实验样本的大小不同；是否设立对照的问题等。正是这些限制了我们在不同研究间作系统的比较与归纳。 谈到适应障碍，我们知道其发病率远远高于前两者，可以毫不夸张地说，几乎每个人在其一生中都会遭遇到它。（1）关于生活事件的评定 导致适应障碍的生活事件都是个人生活中的大事，比如移民、转学、结婚等。相对于前两个疾病的应激源都是负性刺激而言，导致适应障碍的生活事件并不都是负性的。但可以理解为一种困境，且这种困境常持续存在。强调个体的易感性在适应障碍的发生与表现形式上起更大的作用。虽然如此，仍然认为没有应激源，就不会发生适应障碍。（2）关于症状的评定 表现形式多种多样。但主要以负性情感为主，表现抑郁、焦虑、烦恼或负性情绪的混合体。深感不能应付，无从计划，难以继续。在青少年常伴有品行障碍。但很重要的是任何症状本身在严重程度和突出程度上都不足以满足更为特定的诊断。（3）关于疾病后果的评定 仍然是从主、客观两方面来评价。基本同前。三.关于三个诊断系统间的比较 概括地讲，在对应激障碍的诊断上，自由度最大的是DSM-IV，最小的是我国的CCMD-3。三类系统的诊断都是生活事件、症状和疾病后果的评定的统一。其中关于症状的评定基本相同。对生活事件在发病中的作用的认识上也基本相同。唯一有区别的表现在对PTSD的创伤性事件的认定上，这一点已在前论及，在此不再赘述。 除此之外，区别还表现在对诊断中的时间界定上。我们可以参照CCMD-3诊断标准，同时谈三个系统间在此问题上的差别。41.1急性应激障碍（F43.0急性应激反应）： 数分钟-数小时内发病，一个月内缓解。ICD-10和DSM-IV与此相同。41.2创伤后应激障碍（F43.1）：数日-数月-半年以上才发病，症状至少持续3个月（延迟性心因性反应）。ICD-10与从相同。但DSM-IV只要求症状至少持续1个月。41.3适应障碍（F43.2）： 1月内起病，符合标准至少1个月，病期一般不超过6个月（原因解除后半年内缓解）。三个系统都强调原因解除后症状持续时间一般不超过6个月。但ICD-10没有要求符合标准至少1个月。DSM-IV也是如此，而且它将起病时间放宽到3个月内。但总的说来，对诊断而言，时间上加以界定只是相对的，更重要的还是前面所谈的三位一体。四.临床诊断中应该注意的主要问题 在临床研究中，首先要注意的便是一些漏诊的情况发生，就其原因，可能来源于两方面：一方面是患者由于文化、社会角色的压力，比如重精神轻物质的文化，男性与女性相比，更多地表现出症状的低表达，或出现躯体化【11】。另一方面的问题可能来源于治疗者，可能是由于专业受限，也可能是对疾病的敏感度不够。因此，为避免漏诊，应该注意下面一些情况【12】：有睡眠障碍的可疑病人，要了解其做梦的情况，尤其是恶梦的细节。有社会性退缩的可疑病人，要了解其交往态度，表现、及与人相处时的情感体验，以确定其有无特征性的回避或一般性迟钝麻木的表现。有行为问题的可疑病人，要比较事件发生前后的变化。搞清摄食障碍、酒精或药物滥用是否是为了麻醉自己不去回想往事。有些病人的主诉是一堆模糊的躯体不适，而病人又回避谈论创伤性事件，应想到本病并对精神现状作全面的评定。在此，我要格外强调的是儿童的问题，有研究表明在遭遇创伤的儿童中，其发病率与成人基本相同【13】。且一旦发生，常呈慢性过程，可损害儿童的发育。因此，我们必须注意症状的特殊性：首先，其表现不同于成人，尤其是学龄前儿童常表现为反复的有关创伤事件的游戏、广泛性梦魇、无目的的攻击行为，分离性焦虑，表现退行行为，心身症状及其先兆症状；其次，其症状常不完整，因而可能不完全符合诊断准；而且全部症状出现得较晚【14，15，16】。因此，无论是从症状本身的特点，还是从疾病所致的后果来看，都有必要在诊断儿童应激障碍时，适度地放宽诊断标准。 其次，在诊断中要注意诊断的准确性和完整性。在这里所说的准确性是指不能将疾病本身与其伴随症状、共存的疾病相混淆。比如在PTSD的共病性研究中发现【17,18】,，单纯的PTSD几乎没有，共存的疾病有抑郁症、焦虑症、适应障碍、物质滥用与依赖、摄食障碍和人格障碍等六大类。在诊断中，必须抓住应激障碍的特点，以及其特征性的核心症状群。同时，考虑到共病性问题，作出完整的诊断。五.目前诊断中的两个热点问题在循证医学的时代，人们对诊断客观性的探索，产生了一些临床研究用的量表【19】：CAPS-IV评定现征PTSD，IEC评定以前曾患PTSD；SCID-D评定分离症状，是诊断用量表，而SDQ-20评定躯体形式的分离症状，属自评量表，SDQ-5评定躯体形式的分离症状，属筛查量表DES评定心理分离症状，属自评量表；ASDI评定ASD。同时，围绕诊断范围的争论：一种认为诊断不能过宽，这以ICD-10为代表；而另一种则认为如果将不满足标准C、D的称为亚症状群，将不满足标准B、C、D的一个或多个称为不全症状群，则应将满足标准A、F的亚症状群和不全症状群诊断为PPTSD,并予以关注【20】。这可以说是来自临床的呼声。六.结束语总之，通过对应激障碍诊断问题的澄清，我们可以看到，与其它精神疾病相比，应激障碍有其自身的特点，尤其是作为描述性诊断部分，应该说已非常成熟。但我相信围绕其诊断尺度问题，还会不断地争论下去。而且，在探索其诊断客观性的道路上，比如，量表的信度、效度、本土化问题上都还有很远的路要走。 参考文献1.张宏根，肖水源，郝伟主编.精神医学基础训练.第一版.长沙；湖南科学技术出版社，2000：78。2. 中华医学会精神科分会. 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