很难做到“吃一堑， 长一智”，因为我们所能找 到的往往并非问题的真正 根源。

　　一下司机呢，还是应该改进一下车载设备？

　　本书关于“我们为什么犯错”的经验，大都来自对医药、军 事、航空和金融等领域的案例进行的研究。在这些领域，失误就要 付出高昂的代价，甚至生命。因此，一旦出错，人们就有着更强烈 的愿望去弄清到底为什么会这样，从这些错误中得出的经验教训对 我们有很强的借鉴意义。就我个人来说，为《华尔街日报》撰写头 版头条报道，是我在处理这类问题上最得意的时刻。我写的那篇报 道的主题是，麻醉医师的安全记录。无疑，麻醉学领域的实践已从 近年的技术创新中有了很大的收获。但长久以来，麻醉医师在手术 室里的安全记录却一直非常糟糕。历史上，病人常会出人意料地死 于麻醉环节：一些病人在手术台上被窒息而死—麻醉医师在长时 间的手术过程中变得疲惫不堪，没能注意到病人身上的氧气管子已 经脱落了；还有些病人因不幸吸入致命的一氧化碳而死—这种气 体正是一些麻醉药物与人体发生反应而产生的。如果你觉得这些还 不够可怕的话，我告诉你，许多能让病人昏迷的化学药剂非常容易 发生爆炸。为了降低静电产生火花带来的危险，医生不仅要穿上橡 胶底的鞋子，还要站到事先准备好的金属地垫上进行操作。可不知 什么时候就会听到“砰”的一声！病人和医生都已化为了灰烬。

　　这种状况一直持续到20世纪80年代初。那段时间，这类医疗 事故频频发生，医院与公众的关系紧张（美国广播公司曾对此进行 大肆曝光）。必须要有所行动了！在小埃利森-皮尔斯医生的领导 下，麻醉学界开始着手处理此事。此刻，摆在这些麻醉医师面前的 第一个选择就是：是想方设法压制住抱怨呢，还是彻底找出问题的 解决之道？

　　他们选择了后者。

　　医师们采取了很多补救措施—其中有些，至少在事后看来， 都是显而易见的。比如，对医疗设备进行改进。长期以来，福特和 通用是两家最主要的麻醉设备制造商。两家的产品模式大体相近， 只有一个非常关键的差别：福特生产的设备，控制阀是按顺时针方 向旋紧的；而通用生产的设备，控制阀是朝逆时针方向旋紧。麻醉 医师有时就会搞糊涂，自己手头的设备到底该朝哪个方向去拧，因 此常弄错方向。解决问题的办法就是把设备标准化。这样，大家就 不需要先分辨一番再动手了。

　　其他的一些补救措施则看起来稍微复杂些。麻醉医师们借鉴 了航空飞行手册中的方法，列出了一个手术操作步骤清单。这样， 他们就不会再漏掉什么重要事项了。此外，他们还着力调整周围 人看待医生的态度，改变人们头脑中医生在手术室里“无所不能” 的观念，鼓励护士和其他相关人员在看到医生—尤其是麻醉医 师—操作失当的时候，大胆地讲出来。这种鼓励挑错的方式，被 称做“降低权威梯度”，已经被证明是一种可以有效减少失误的方 法。总而言之，这些调整就是要求麻醉医师要了解自身的局限，然 后让他们做了我们大多数人很难有机会去做的事情：重新设计自己 的工作环境，使之适应自身的能力局限。

　　这些措施取得了显著的效果。在过去的20年间，因麻醉致死 的病人数量大幅下降，由原来的每5 000个病例出现一次，锐减到 了现在的每2万~3万个病例出现一次。与此相关的治疗失当保险 费也降低了—相比之下，其他内科医生的治疗失当保险费却在持 续上升。

　　对此你也许会说：“这的确太棒了！可如果不做手术的话，这 事儿跟我有什么关系呢？”我希望你能看到，关系很大。

　　时刻警惕，方为上策

　　在得知麻醉医师采取的更多补救措施之后，我就开始看到，他 们的错误和我们自身所犯错误之间是存在联系的。像他们一样，我 们许多人所处的工作和生活环境，都倾向于提高我们犯错的概率。 到你家邻近的杂货店里随意转一下，你肯定能够注意到商品是如何 标价的。例如桃罐头，它的标价是“每罐25美分”呢，还是“4 罐1美元”？如果是后一种标价方式，你就更容易被诱导去买更多 罐头，实际上，你可能并不需要买那么多。有一项研究表明，当价 格被设定在与数量的乘积为整数时（4罐，1美元），而不是对每个 进行单独标价（每个25美分），商品的销售额会提高32%。