清华大学玉泉路医院 张付全
应激及其对个体的健康状态、医疗保健人员及其他职业群体的效应已经成为一个举世瞩目的问题。自从Selye（1956）提出“应激”这一概念以来，这个问题吸引了医学、心理学、生理学、社会学及其他学科的广泛注意。中华励志网 zhlzw.com
一个人在有了一定的自身性格、情绪等心理易患素质后，如遇到某些刺激因素，如环境的改变、亲人的突然亡故、自己遭遇手术等，则容易产生心理适应不良，甚至身心反应或身心疾病。各种刺激因素，包括物理的（如高温中暑）、化学的（如农药中毒）、生物的（如细菌感染）、语言的（如被人辱骂）或文字的（如绝交信），都可引起机体的生理和心理反应。医学心理学所讲的应激是指人对外界刺激或环境需求在心理生理方面所作出的适应或不适应的反应状态。
引起应激的事物或情境，被称为应激源。如：外科手术对人体来说就是一种应激，受术者既要承担手术对身体带来的疼痛之生理应激，又要为术中或术后的结果如何进行评估而产生心理应激。
（一）生理应激过程可以分为三个阶段
Selye （ 1936,1950 ）提出机体在各种不同的外界刺激作用下，产生相同的，非特异性的应激反应，他称为全身适应综合征（ general adaptive syndrome ），反应可分为三期
⒈ 警觉反应期，机体在受到刺激的初期， 首先可出现休克时相 ，有短暂的神经张力降低、肌张力降低、体温下降、血压下降、血糖降低、血容量减少、心跳加快、淋巴与嗜酸性白细胞减少、毛细血管渗透性增加与出血倾向，如果倾向非常强烈，可导致急性骤死；其次出现抗休克时相，血压与血糖升高、血容量恢复、体温回升、肾上腺素分泌增加。若刺激继续存在，机体应激反应便进入抵抗或耐受期。zhlzw.com
⒉ 抵抗或耐受期，垂体促肾上腺素和肾上腺皮质激素分泌增加，合成代谢占优势，机体对各种刺激的抵抗力均有增加，若刺激超强而且持续存在，机体应激反应进入衰竭阶段。
心理应激引起的神经内分泌后果
⒊ 衰竭阶段，出现各种营养不良症状与衰老过程，表现出各种慢性疾病的症状，严重消耗体内应激资源而最终导致死亡。
在神经生理机制方面， 应激反应有大脑皮质，特别是前额区“认知脑”的参与，有边缘系统，即所谓情绪脑的参与，有视丘下部的积极参与 ，它一方面与植物神经系统高级调节中枢联系，另一方面通过神经体液途径，调节脑下垂体和其他分泌腺的活动。在应激过程中，不仅物理性刺激，而且社会心理因素，都可作用于垂体 - 肾上腺髓质轴。 应激反应对免疫机能的影响，近 20 年来已有一些研究，有人对小鼠回避反应的应激试验，同时限制小鼠的活动， 发现体内肾上腺增生，血中淋巴细胞减少，缓慢出现胸腺和脾脏的退化，并与病毒易感性增加在时间上有联系。人类研究发现分居、离婚等均可引起体内免疫功能降低。
面临应激源，处于应激状态中的有机体，体内出现一系列的生理、神经生理、生化、内分泌、代谢、免疫过程的变化。研究表明，垂体—肾上腺皮质轴与垂体—肾上腺髓质轴均投入应激反应 ，人类在飞行跳伞、临阵作战、外科手术前、学生进入考场时都经证实有两轴的积极反应。 当个体能够把握周围环境形势，出现主动进攻与积极情绪时，有去甲肾上腺素分泌增加，当个体处于情况不明，行为难定，被动和焦虑状态时，肾上腺素分泌增加。 另有学者发现血内儿茶酚胺（特别是肾上腺素）含量的适当增高，机体进入警觉状态，有利于提高操作速度、准确性和耐力，有利于改善一般认知功能，提高心理活动的效率。
（二 ) 心理应激过程
1. 对应激源的认识与评估
机体对外来各种刺激，首先对其性质辨认，同时对它与自身的关系进行评估，划分有利的、无关的和有害的刺激，据此出现情绪反应与行为反应，对有利的刺激出现阳性情绪与趋向行为，对有害的刺激出现负性情绪和回避行为，利害关系越大，则情绪与行为反应越强烈，反之亦然。
决定个体对刺激做出反应的因素除刺激的性质（是否符合个体需要）、强度、个体的身体功能状况外，另一个重要的因素是个体对刺激的认知和理解 ，新的认知应激理论认为，我们可以将心理应激看作是以认知因素为核心的一种多因素作用过程。对于所涉及的生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、个性特征和心身症状等应激有关变量，可以分别从“应激源（刺激物）”、“中间（介）影响因素”和“应激反应”这三个方面加以认识。其中中间变量按其在应激过程中的作用又可分为内部资源（认知、应对、个性等）和外部资源（社会支持等）。中华励志网 zhlzw.com
各应激变量之间的关系如下图所示：
图 3-1 认知心理应激过程作用示意图
认知评价（ cognitive appraisal ）是指个体从自己的角度对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况作出估计。对事件的认知评价直接影响个体的应对活动和身心反应，认知评估生活事件是造成个体应激反应的关键中间因素之一。 认知应激理论的核心是强调认知因素在应激作用过程的核心意义。 Lazarus 早期曾认为，应激发生于个体察觉或评估一种有威胁的情景之时，具体地说是关于对需求以及处理需求的能力的察觉和评估。因此，甚至认为应激不决定于具体的刺激和反应。许多研究工作证明，对事件的认知评价在生活事件与应激反应之间确实起到决定性的作用。例如，外科手术的应激性心理反应程度，很大程度决定于病人对手术的认知。但同时也必须认识到，认知评价本身也受其它各种应激有关因素的影响，如社会支持一定程度上可以改变个体的认知过程，个性特征也间接影响个体对某些事件的认知，而生活事件本身的属性不能说与认知评价无关。所以，在近年的许多实际病因学研究工作中，虽然仍将认知因素作为应激的关键性中间变量来对待，但毕竟还要考虑其它有关应激因素的综合作用。
2. 心理应激状态或精神紧张状态
人类面临社会生活中各种日常刺激因素，不断进行分析综合、认知与评估，出现正常的喜怒哀乐情绪，忙忙碌碌的适应行为，正常范围的紧张和活泼的工作与生活节律，有益于身心健康。但是每个人都有可能遭遇危急情况、特殊生活事件，造成一过性的精神紧张状态，它们对身心健康的维持是不利的。
精神紧张状态有如下一些表现：
（1）意识觉醒程度升高，特别警觉与敏感，对外界的普通声响也引起惊跳。
（2）注意力不集中，工作中差错增加，容易发生工伤与交通事故。
（3）思维杂乱、茫无头绪。轻率解决问题，不愿多加思考。
（4）易激惹、争吵、易哭泣、任性、焦虑、神色慌张、莫名恐怖。
（5）坐立不安，小动作多，出现手抖、口吃，不愿与人接触。
（6）口渴、尿意频数，食欲减退，睡眠障碍，心惊肉跳。
（7）头昏无力易倦，全身慢性疼痛。
（8）性功能减退，月经不调或停止，停止泌乳。
（9）烟、酒、镇静剂用量增加。
3. 形成精神紧张状态的原因，有下列几种常见情况
（1）面临严重生命安全。严重有损个人利益的客观情境。即某些生活事件的发生，是不以人们的主观意志为转移的，是无法掌握或控制的，可引起紧张状态。除自然灾害与社会动乱之外，日常生活中最常见的是恋爱婚姻或家庭纠纷，个人疾病或家庭成员患病等。
（2）社会要求或本人愿望超过了本身能力限度的范围，理想破灭与事业失败。一个只能胜任班主任的中学教师被破格提拔为校长之后，社会对他的要求因职位提高而升高了，如果超过了本人能力的储备资源，经过一段时间的实际锻炼仍然不能胜任，因缺乏行政经验而力不从心、疲于奔命，导致长期处于精神紧张状态。
所谓工作与学习负担过重，往往都是主观或客观要求超过了能力限度的表现，它同样构成精神紧张状态，却与前述外来生活事件所造成的精神紧张状态有不同的性质。
（3）行为动机之间的矛盾造成内心剧烈冲突。如在职业选择问题上，有些人往往彷徨不定，想经商发财，又担心商业风险，老来无养；想做相对稳定的文职工作，又不甘忍受清贫。两种动机不断交锋，难择其一，久之终于影响身心健康。
（一）精神应激因素的致病意义
个体处于急性或慢性心理应激状态，由于刺激超过了可能耐受的强度、应付机制失效、个性脆弱、缺少社会支持等原因，正常的生理心理反应便向病理的生理心理障碍过渡，正常的心理应激过程逐渐转向病理的应激性障碍。
精神应激因素对健康的影响，虽然日益引起医学界的重视，但是这个具体影响过程， 包括它的许多中介环节，目前还远未被阐明 。一些疾病的发生，都与社会心理因素有关，但是关系的大小，即 相关系数的高低，在各种疾病中是不一致的 ，这些疾病的发生，除了社会心理因素的明显影响外，也还有其他一些因素（如遗传）的影响。
（二） 从调节应激反应的角度看精神健康的保护
根据世界卫生组织的定义，人类的健康包括躯体健康、精神健康、社会适应功能良好三个方面。 精神保健是医学心理学家和精神卫生医生的一个主要任务，除了重性精神病的防治之外，还有数量大得多的生理心理障碍、身心疾病、神经症、人格障碍和社会适应不良的人需要精神保健的服务，对广大健康公民进行心理 / 精神卫生宣传教育工作亦需积极开展。除此之外，医学心理学家及精神 卫生学 医师在戒烟、戒酒、戒除药物依赖，禁赌、禁娼和性病治疗，以及对违法青少年的教养工作中，都有自己应尽的职责。
精神保健没有一个普遍适用的良方，通过社会生活观察和临床观察，研究常见的应激源与降低应激反应的途径，提出下列几点精神保健措施，供参考。
⒈ 自幼培养积极、乐观、开朗的性格，因为它比消极、悲观、狭隘的性格更有利于精神健康。在社会生活中，急躁、任性、情绪波动大和好胜、攻击性强的人容易造成人际关系紧张，而温和、冷静、情绪反应有所克制、与人为善、不与人争的人，精神生活更为健康。
⒉ 根据个人能力资源扬长避短，制定个人的理想、愿望与奋斗目标，经过努力促其实现，则成功的机会较大，维持精神健康也有较大的把握。与此相反，不顾个人实际能力水平与客观现实，好高鹜远、志大才疏，必然出现“怀才不遇”、“鹤立鸡群”之感，由于对自身现实处境（职业、地位、水平、待遇）不满，长期郁郁寡欢，不利于精神健康。 中华励志网
⒊ 家庭是心理应激和社会支持的主要策源地，必须自始至终高度重视家庭关系。 和睦家庭，互助、互敬、互爱、互谅的气氛靠自己去创造；而不和睦的家庭，互相岐视、互相怀疑、互相攻击、互不照顾的气氛形成，自己也有不可推卸的责任。存异才有民主气氛，谦让才有缓冲余地。
⒋ 牵涉切身利益的事件即将降临之际，必须事先作好两手打算，特别要充分作好失败的心理准备，先作最坏的打算，并想好对策，万一失败的情况真的出现了，不至于惊慌失措而出现强烈的心理应激状态。与此同时，力争获得成功的结局，绝不能一厢情愿幻想成功或无所作为、听天由命。
⒌ 为自己安排任务过多，长期处于精神紧张和慢性消耗状态，不利于精神健康，容易出现早衰与身心疾病。提倡劳逸结合，有丰富的文娱与体育活动，必要的社交活动，幸福的家人团聚时间。
⒍ 建立自己稳定的价值系统即人生观，作为指导自己行为方式与情感生活的根本动力。 运用哲学与心理学知识，掌握客观事物发展规律，理解人际交往的社会心理活动规律，认识了必然，便可获得较多的行动自由和精神自由，这便是保持精神健康的最好的措施。
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