医学与社会。2001，14（2），44-46武汉同济医院神经精神科教研室 430030施琪嘉 （2001年南京脑科医院讲演）Abstract: Psychoanalysis was once, as the other Psychotherapeutic methods. regarded as the theory of mentalism in China, nowadays It was proved, that through this clinical praxis we could explore the deep mental activity of human, for more understanding of the pathological behavior and thoughts. Following contents will give a brief introduction of the advances of the Psychoanalysis and its clinical use.Keyword Psychoanalysis object-relationship ego-psychology长期以来，精神分析如同其他心理治疗的方法一样，在中国被视为唯心主义的东西被否认，现在，业已证明，精神分析能帮助我们探索人类的内心世界，对理解一些病态行为和思维起到重要的作用。本文的内容将涉及精神分析领域在近年的进展和临床应用的情况。各位同行，你们好， 在我来南京之前，我对一个在我这儿已经接受了20个小时心理分析的病人谈及需要暂时终止治疗的问题，因为我要在南京呆上一段时间，在下次治疗时病人对我描述了一个她最近做的梦：她在梦中正在聚精会神地读一本侦探小说，她很奇怪自己竟然能读完一本侦探小说。在现实中她是从来不看这一类小说的。在这次治疗结束后，她说她决定终止治疗，即使我以后回武汉！在对多个病人的分析中，“侦探小说”就是指精神分析的治疗过程（见图），因为精神分析（或称心理分析——PSYCHOANALYSIS）就是一个“侦破”病人内在秘密的过程。目前，对微观世界的研究已经到达分子水平，据预测，人类的基因序列在未来的20年内将会得到解决，这是否为人类的福音还存在着疑问，因为人类迄今对精神活动的具体过程尚不清楚，虽然人们已经将记忆与海马、情绪与边缘系统联系起来，而且可以通过离子浓度的改变对单个通道的影响来阐述记忆产生的过程1，我本人仍然固执地认为，人的思维是不能克隆的，倘不如此，那中国的诗词早在唐朝、宋朝就被人写尽了，就不会出现北岛的“卑鄙是卑鄙者的通行证，高尚是高尚者的墓志铭”、顾诚的“黑夜给了我黑亮的眼睛，我却用它寻找光明”那样脍炙人口的诗，也不会有“二泉映月”、“梁祝”这样的音乐作品的产生。精神分析作为探索人的潜意识的一门科学，其意义不仅仅反映在对病态人格的分析上，也大量地运用于文学、艺术中，如奥地利著名作家茨威格的作品就深受弗洛依德理论的影响，毕加索作品的支离破碎则是对人的初级思维过程极好的诠释，美国的好莱坞在近年来也拍摄了一系列精神分析味道十足的影片，如〈〈本能〉〉、〈〈艳情〉〉、〈〈第六感觉〉〉、〈〈心理游戏〉〉等。孔子说：吾日三省之，对应于精神分析，即是说每个人都应该做自我分析（自我体验）的督导，自我分析应该经常进行。在国外，夫妻之间发生很严重的分歧而到了婚姻关系濒于破裂的边缘时，通过非居委会式的、非政治思想意义上的自我分析（也不同于宗教的忏悔）可以扭转一些夫妻的分裂倾向。有句名言说：人生最大的敌人就是自己，因此，懂一些精神分析的知识，对正确地审度自身，正确地看待自己与社会的关系都不无裨益。前不久，我在北京参加了一个精神分析的讲座，与会者多为来自全国各地的从事心理工作的人员，有大学心理咨询员，也有中小学从事心理咨询工作的教师，主持讲座的为美国纽约州著名的精神分析师Edward Roberts，开始的几天，大家对精神分析的理论和方法并不了解，有一个中学从事政治思想工作的教师多次站起来说：我认为，对青少年需要引导，更需要让他们懂得道德伦理，要遵守这些规矩，特别是在这世风日下的社会！在以后的几天里，这位教师未再提问，而是变得沉默。我举这个例子是想说明，心理治疗的理论形形色色，谁也不能说只有一种理论能放之四海而皆准。我常这样对自己说：一个人的一生是有限的，不能医治所有人的病，也不可能治好所有人的病，这当然是一种“合理化”的解释。但在此我想强调，既然我们讲精神分析，不妨试着从精神分析的角度去理解它。人格心理学的一个著名的学者卡伦.霍尼在她所写的《自我与精神分析》一书的前言中说到，她在该书中的一些观点对弗洛依德的理论提出了质疑，她有这个权利的原因是因为她本人就从事了20余年的精神分析工作。我想指出的是，你如果没有深入地去了解精神分析，没有长期从事精神分析的临床工作，只能说你对它不了解，并不等于它不是个好东西。对精神分析如此，对其他任何事情的态度也该如此！1. 精神分析的起源与发展 弗洛依德的经典精神分析理论 精神分析是奥地利精神病学家弗洛依德于1896-1923年创建的一门学科，它是一门着重探索人的潜意识的科学，弗洛伊德描述到：精神分析首先是作为精神活动的一种检查手段，在以往对之是无能为力的；其二是在这种检查手段的基础上对神经症病人开展的治疗方法；其三为基于该方法在心理学上逐渐衍生的新的学说2。 开始弗洛依德只是将此用于癔症病人的治疗，他发现通过对一些神经症患者进行深入的交谈，往往能缓解他们的临床症状。弗洛依德本人是个非常出色的实验型科学家，早在其学生时期，他就以慎密的观察，写就了有关‘脊髓神经元与大脑神经元有着相似性’ 的一论文，在今天看来是顺理成章的事实在当时却是了不起的发现。弗洛依德本来可以成为很好的实验科学家，要是那样，本世纪就会少一位伟大的临床心理学家，当时，出于现实的考虑，弗洛依德在维也纳的导师劝他从事临床工作，弗接受了这个建议，因为他的第二个孩子也刚刚出生，他特地到法国巴黎从师于著名的神经病学家夏洛特，在那里接受了催眠的训练。弗洛依德觉得催眠并不总是有效，他对将所有癔病患者的病因归咎于先天发育障碍也心存疑问3。 回到维也纳，弗洛依德与年长他十多岁的布洛耶尔合作，开始着手对神经症患者进行治疗，采用的方法被他称为是“谈话治疗”，一次，在与布罗耶尔的交谈中，布氏对他说到自己正在治疗的一个病例，他感觉到布氏矛盾的心理，因为那个年轻富有教养家庭出生的女性病人对布氏产生了强烈的依赖情感，因为病人的父亲长期卧床，需要她照顾，病人在其父亲去世后不久出现了类似于其父亲肢体麻木、瘫痪、言语不利的障碍，这就是著名的病人Pappenheim，当时为了保密起见，成为病例 Anna O（安娜. 欧）4。布氏发现，如果病人在被催眠的过程中说出了引起症状的原因，如不喝水是因为病人曾经看到喝水杯被仆人用来喂过动物，病人在清醒后，其症状就会改善。弗洛依德对布氏的这一发现很感兴趣，他也承认自己不太擅长做催眠，故在以后的治疗中，他让病人无拘束地对治疗师讲出自己的想法，而且，为了避免病人产生不安，他让病人躺在床上，自己坐在病人的身后，可以观察病人的反应，而病人看不见他。弗洛依德发现，通过这种方式，可以使得许多病人的症状得以减轻，这就是精神分析的雏形，这里涉及到精神分析的几个重要概念，一个为“自由联想 ”，另一个则为“设置”5。 在早期，即1887年到1897年，弗洛依德开始将“谈话治疗”用于癔症——在现在看来很多神经症的病人的治疗中，当时，由于社会风气比较保守，男女不平等的现象十分严重，妇女在社会上的地位并不如今天这样开放，因此，多数就诊的病人为青年女性，受过良好教育，但有着太多的约束，即有着神经症发生的诱因。 开始，弗洛依德先是设想癔症的病人之所以形成癔症，一定是在她们以往的经历中受到过创伤，这种创伤，由于其羞耻性——多半是涉及到性和施暴的对象为家属（如父亲、继父、姑父等）而被孩子通过潜抑的机制藏到内心深处，弗洛依德对此“潜意识理论”（即第一定位理论）来描述，人格被分为“潜意识、前意识和意识”，在早年受到的创伤虽然被压抑成为潜意识的一部分，但在以后的生活中，它仍会以强迫的形式加以重复体验，最后形成症状。弗洛依德除了采用“自由联想”的方法外，还采用了分析梦的方法，他第一次从科学的角度出发，来分析梦、解释梦，他认为，梦反映着人的潜意识，通过对梦的分析和解释可以达到接近病人真正潜意识的目的。在19世纪后期，弗洛依德在对有些病人在分析中显现出来的“创伤”产生怀疑，他对于自己受到病人的欺骗深感愤怒以至于对精神分析产生了绝望的感觉，他几乎放弃精神分析。弗洛依德的“创伤理论”是基于病人受过创伤，设想这种创伤性经历具备“情感累积”的作用，这种累积效应与创伤性事件的记忆一起被主动地从意识中分离了出去，却以转换症状的形式而出现。谈话能够提供病人一个“疏泄”的途径，使得因长期压抑的张力缓解，这是对那些病人采用“谈话”治疗的基础，如果“创伤”是假的，那这个基础就崩然倒塌，弗洛依德当然感到沮丧，让弗洛依德更觉得有失身份的是这些欺骗他的病人利用了他，因为他通过对这些病人的分析，在维也纳学术会议上发表了演说，一向严谨的他感到受到了病人的愚弄6。 弗洛依德1890年发表了《癔症的研究》，在此之前，他与布洛耶尔度过了合作的蜜月期，后来由于观点和兴趣上的分歧，他们俩人分道扬镳，以后，在精神分析发展的过程中，无论是从学术还是从个人上，这种分歧和因分歧而发生的分离现象屡见不鲜，从弗洛依德与布洛耶尔的分手开始，到他与密友弗利斯（Fliess）和容格的决裂，以及到Winnicotte因“拥抱治疗”被逐出精神分析协会，无不说明了精神分析这一学科的强大生命力，因为每一次分裂都代表着精神分析理论有了新的进步，在实践和理论的交互作用的过程中，经典理论才得以一步步发展到今天更贴近社会关系的动力性理论。有人说精神分析师是心理治疗的贵族，这样说的意思并非说这些精神分析师能赚很多钱或高高在上，而是说明成为一个真正的精神分析师需要长的培训和督导，比如自我分析就需要400-500个小时、小组督导时间也不得短于300个小时，往往一个精神分析师拿到合格证时已经年近不惑了7，但这也是一种专业需要，因为中年后对人生的体会更深一些，在治疗过程中对病人的反应以及自己发生的反应能够加以把握，关于这一现象，我将在稍后加以讨论。大家可以看出，精神分析的发展并不是一成不变的僵死的科学，由于对精神活动来自于建立在理论基础之上的假想、推理，因此，在动力性治疗的过程中不能以单一的、静止的观点来看待病人也就显得理所当然。 进入20世纪后，弗洛依德将他的注意力转到对人格结构的研究上，他意识到，在幼儿期发生的内在冲突（主要俄底浦斯冲突）会使病人产生幻想，如果幻想涉及到乱伦或者由于与同性的父母产生竞争感，在现实中又无法克服失败，病人就会产生焦虑、强迫、抑郁的情绪2。我举一个自己的病例来说明上述理论：一个22岁的女性病人，长期以来以抑郁症在门诊治疗，但情绪时好时坏，以后，在与一个年长的医生接触过程中，她谈出了自己的顾虑，她怀疑自己有“性欲旺盛”，害怕别人看出这个毛病，所以在人际交往和社会适应过程中显得郁郁寡欢，显然对这个病人来说，抑郁的背后是对自己性欲存在着幻想，从生理角度来说，这个病人并没有问题。精神分析发现病人的幻想来自于童年时的一次被严厉呵斥的经历，在这个经历中，病人被其母亲怀疑她的女儿被人碰过了，在以后的日子里，母亲一直对她进行了严厉的跟踪，强迫她说出到底是谁碰了她，病人自己回忆确实没有这样的经历，但在她心目中，那个碰她的“东西”便成为她强烈的投注对象，她表现得对性器官特别感兴趣，她自己在很早的时候就感觉到自己有强烈的“性欲”，并且会一阵阵地往上涌，在她以后的生活中，睡觉前关门、关窗、巡视床底下并且重复地洗手就成为她日常生活中必不可少的程序，以保证她的内心是“纯洁”的、“没有被人碰过”。从这个例子中我们可以看出，强迫行为、焦虑情绪有着其心理动力学的意义，它们隐藏在抑郁情绪的背后，并不一定是早期真实的事件的翻版，而是在“超我”的要求下，开始是母亲的教训，以后是自己对自己的惩罚，最终以症状的形式表现出来。弗洛依德认识到良知在其中扮演的角色，他修订了他的理论，及至1923年，弗洛依德将以前强调外在事件对内心的影响转向对自身内在冲突的发生机制的研究，他认为，一方面存在着本能驱力，而另一方面为被压制或防御性力量，此冲突的后果为妥协形式的达成，代表了潜意识欲望以乔装的方式得以满足的尝试，梦的实质可能就是潜意识旨在通过“检验”（censored）的一种改头换面的方式。类似于此，分析过程中病人的自由联想可视为由潜意识欲望的转换而衍生。1900年弗洛依德出版了〈〈梦的解析〉〉8一书，在今天，这本书一版再版，可是当时8年只销出去600本。在今天，人们不再怀疑梦有能反映人们内心世界的、有潜意识意义的作用，在当时，人们只不过将之视为饭后茶余的话题，并不真正地相信它的作用如描述的那般有意义，不过，在美国，弗洛依德的讲演则受到空前的欢迎。在我们上面的病例中，该病人做了一个梦，提到她见到毛泽东躺在藤椅上接待一个外国著名女记者，毛突然站起身来对那女记者斩钉截铁地说到：今天就谈到这儿，然后头也不回地进到里屋，病人正在那里坐着。在这个梦中涉及到毛泽东的形象显然是与父亲的形象有关（我们有个精神分析的同事曾说过：毛泽东是中国最大的爸爸！），这个病人由于与母亲（包括与其姐姐）的竞争关系，使得在只有一个男人的家中对父亲的情感投注大大地超出了对其他事情的投注，在俄底浦斯期的三角关系中，病人的投注被其母亲扼杀了，作为一种固着的情结，它在青春期、在2年前其父亲的去世事件以及由于最近结交男友的情形中均得以了显现。我要说明的是，治疗师在很多情况下都毫无例外地成为病人的移情对象，在梦中的毛和在现实中的治疗师对病人来说就是一个含义：父亲，自己要无条件地占有！不容许治疗师对其他病人的治疗（而要象主席那样对别的病人说：就到这里！）。在病人的早期生活中，病人对父亲的独占的情感一直受到了来自妈妈和姐姐的挑战，事实上，在小时候，她被描述为“不听话的、脾气倔强的坏孩子。”在治疗情形中，由于病人在治疗的预约时间前来就诊或治疗结束时看见治疗师对其他的病人也予以同样的接待，病人的竞争意识被唤醒，在治疗中就会产生阻抗（如脱落）。 1923年以后，弗洛依德基本对人格结构有了更深入的认识，他提出了“驱力理论”，即我们现在称之为“第二定位理论”，这个理论提出人格的三个层面：本我、自我和超我。弗洛依德虽然明白自我以防御的形式协调本我和超我，不是自我过弱或者超我过强引起神经症的症状，他的研究重点仍是以本我的控制为主，即研究深藏不露的那部分。 从驱力结构理论出发，人的思维分为两个过程，其一为初级思维过程，在这个过程中，思维是原始的、不连贯的、真接的，它反映着人的本能的欲望和满足要求，因而也时常带有攻击的成分在内，我们可以从儿童的咿呀学语中体会这一过程，如5岁的孩子希望母亲死去，因为那样，她就可以和父亲结婚了，或者妈妈不死，而是变成了奶奶！类似的例子在成人则见于病态或药物的影响。精神分裂症的病人并非是他们的思维比正常人古怪，而是他们以原始思维过程为主要表现，正常人则由于“次级思维”占了上风，所以能恪守社会的道德法规，行为不至于出偏差。在药物作用或酒精的作用下，或者病人罹患了脑器质性病变（如脑炎、脑动脉硬化或额叶外伤等）也会出现原始思维释放的表现5。 本我曾大致被认为是一种隐含着潜意识概念的关联，可视为指包含着原始本能驱力及其所有先天的和结构化因素的内心区域。它主要受“快乐原则”的调控，并遵循初级思维过程而运作。在成熟与发展过程中，作为与外界交互作用的结果，部分它我进行调整后成为自我 。自我的原始功能可理解为在同时适应来自本我压力及现实要求的时候所作的自身保护和意义获得的尝试，它具备延迟本能释放的能力，或者通过各种机制，包括防御机制对之加以控制。超我则可视为一种儿童早期冲突的内在成分或其遗留形式的发展，这特别反映在与他们的父母或与其它具有权威意义对象的关系上，故其又可视为一种儿童对之进行的认同。超我作为意识的载体，包含着带潜意识成分的部分意识；大部分超我、自我及所有本我则被认为是在意识之外发生作用。 值得一提的是在“结构”理论中前一阶段所强调的重点又发生了改变。自我充当了中介者的角色，作为问题的协调者，它必须时刻面对来自本我、超我和外界的要求。在解决这些常互为冲突的要求时，自我必须即刻达成尤为复杂的妥协，这些妥协最后便导致症状，尽管对个体而言，经历这些症状是痛苦和难受的，却代表着个体在特殊情形下所能选择的最佳的适应方式3。 这一精神分析发展的特殊阶段持续到1939年至弗洛伊德去世为止。这种近于人为被称为第四阶段的分期代表着弗洛伊德以外的精神分析师的工作。其间由于对理论进行了补充并加以实践，使得众多同事开始将之与弗洛伊德及其工作联系起来，进而认同了其观点。 驱力理论在今天仍是精神分析的主要基石，人们常说的潜意识理论只是弗洛依德早期理论的雏形，知道这一点相当重要，我们虽然还经常提“潜意识、前意识和意识”，但没有人格的驱力结构，很多话题都不能再继续下去（见图9）。 2. 新精神分析学派及其理论10 精神分析理论曾被认为是犹太人的理论，因为弗洛依德本人就是犹太人，很多在排犹时逃亡的犹太人移民到了美国、英国，甚至上海，这些人对后来世界精神分析的发展起到了重要的作用。由于工业化的进程，人们开始意识到很多人出现的神经症并非由性方面的冲动而引发，于是人们开始注意到社会、环境对人格形成的影响，如霍妮重视“文化和哲学的精神病理学”、沙利文则重视人同环境之间的关系，提出“人际关系论”、弗罗姆则提出“逃出自由论”，卡丁纳则特别关注“原始文化”和少数民族心理学的研究，将新精神分析同文化人类学联系起来等等，这些学派的共同点在于：1、强调自我的自主性及其整合与调节的功能，我们说过弗洛依德强调本我的作用，它的工作在于挖掘潜意识的内容，在实际的临床工作中，很多病人表示承认自己的症状是受医生挖掘出来的潜意识影响而产生的，怎么办？治疗师对这个问题的回答则显得有些力不从心。自我心理学的创建人为哈特曼，另一个杰出的代表为埃里克森，他们强调自我的功能，在治疗中更现实、更具体、更贴近生活；2、强调文化和社会因素对人格的重大影响：这在新精神分析产生之前的重要分裂学派理论中已经反映出来，如阿德勒的个体心理学就强调人格并不全部或主要由生物性的本我决定，而是与社会、文化现象有关，被称为是“心理学历史中第一个沿着我们今天应该称为社会科学的方向发展的心理学体系”，卡丁纳则在考察了少数民族的文化风俗后否认了恋母情结存在的普遍性；3、强调自尊心的启发和对未来的乐观态度，古典的精神分析的出发点是“性恶的”，人固定地要屈从于自己的本能，新的精神分析学派认为人的发展受社会环境的影响，是有弹性的9。一项对多数人格缺陷的人进行的研究表明，很多人在一生中只有1/3的时间是受症状的折磨的，1/3时间则达成了妥协，另外1/3则可以维持正常的生活和工作，所以提倡“治疗师是支持者，病人自己就是治疗师”的提法；4、强调对儿童早期经验的观察与研究：经典的精神分析重视对成人过去经历的回忆，而新精神分析则强调对儿童的直接观察，事实上，通过对儿童行为的直接观察，斯匹茨、玛乐尔、克莱已经证实并发展了一些经典精神分析中的概念和理论，这为客体关系理论的形成构筑了基础。 3. 客体关系理论对我而言，客体关系理论是当今最有生命力的、建立在精神分析理论基础之上的理论，所以我在讲述精神分析的发展问题时将其摆在最后，它也最为重要。它主要起源于英国，以后受到了美国心理分析师的重视而在美国发展起来，如玛佳丽.玛乐尔（Margarete Mahler，1900-1988）或奥托.堪倍尔格（Otto Kernberg，1928年出生）以及上面提到斯匹茨（Spitz）、玛乐尔(Mahler)、克莱(M .Klein)、法尔拜恩(Ronald D. Fairbairn)、威林科特(Donald Winnicott)和巴林特（ Michael Balint）等均为著名的客体关系的理论家。这些学者与弗洛依德不同，否认驱力的重要影响，而将关系内容视为主要因素，认为人性的形成不是在性和攻击驱力的驱使下形成，而是从关系模式出发，考察更深层的人的社会特性，也就是说人是通过与它人发生关系而成其为人的。约翰.鲍尔比（John Bowlby）和关系理论家认为幼小孩童的决定性动机取决于对父母主要特征的追求，早年父母-孩子的交流模式决定了自我理解的动力、自我功能的发育与形成，出生后第1个月的孩子就以其熟悉的关系模式构筑其基本的精神世界。精神分析的传统理论强调“沿着躯体的不同部位发展的心理过程”，因而有“口欲”、“肛欲”性格之说，这是传统的驱力-结构理论趋向于个体心理的发展和强调生物性因素使然，而自我心理学和心理社会学说的产生则能更好地解释孩子接受新事物、习得新经验、在无冲突状态下获得竞争的乐趣、承受压力的状况，所以有施皮兹（Spitz）的“3个月微笑，8个月焦虑以及12个月后说‘不’12。驱力心理学、结构理论的基础为驱力欲望和内化的超我禁忌间的动力过程，超我主要与推测中的娥底浦斯情结有关；关系理论者则认为，在孩子的很早时期就存在着冲突，娥底浦斯情结以及与其相关的冲突的产生都是在其之后。这个主要的冲突便是自立与依赖、自我形成与联系，弗洛依德不仅忽略了母子关系的功能，也忽视了父亲在孩子2-3岁时的作用，他将客体关系归咎为对本能的满足。1940年，他写到：爱源于获得营养满足的需求（love has its origins in attachment to the satisfied need for nourishment, 1940a）3，翻成中文，类似于“饮食男女，人之大欲存焉”的说法。人们观察到，很多婴儿对母亲的依赖的确与母亲对他们亲自的哺育有关。斯匹茨则对此观念提出了强烈的批评，他指出：……我再次重申，与爱的客体相关联的情感交流中力比多和攻击驱力得以释放。爱的客体的丧失则打乱了这两者的释放过程。确实，人们混淆了婴儿对营养的需求和对情感的需求。1958年Harlow做了著名的猴子“接触”实验11，让一个出生后不久的小猴子离开它的母亲，单独地关在一个笼子里，其中有两个模拟的母猴，一个能提供乳汁，但是由冰冷的铁丝做成的，另一个则做成毛绒绒的，与真正的猴子差别不大，但不能提供营养。实验发现，小猴子除了在饥饿时到铁丝猴那儿去以外，其余时间基本与毛绒猴待在一起，于是Harlow提出“第二驱力”的概念，即除了生理的需求，对外界的接触和接触过程中产生的感觉为后天的需求，是进一步社会关系发展的基础。关系理论家们注意了这方面的研究，在相当肯定的本我、自我、超我之间存在着内在的代表对之加以检验，此称为有序等级排列的内化交互过程及自我与客体代表，是孩子记忆储存的主要成分。 什么是精神分析的客体关系理论，对于这个问题有三方面的定义：广义的、狭义的和中间性质的。就广义的定义而言，所有精神分析的理论就是客体关系理论，也就是说，来自于重要的他人与他事的早期接触过程中形成的精神结构 在客体关系理论中他人就是指过去重要的人，会影响个体的精神结构，并形成人际交往的模式。从这个意义上来说，这个广义的关于客体关系的定义等于什么都没说。狭义的定义主要由英国学派如梅郎丽.克莱、或有中间学派之称的罗纳尔德.法尔拜恩、多纳尔得.威林科特以及迈克.巴林特所发展起来的客体关系理论。这些理论对精神分析产生了重大的影响，它不仅仅从早期客体关系对精神结构如本我、自我和超我对人际关系进行了描述，也对早期客体关系、早期的防御机制进行了描述。虽然它的使用只限于一定的范围，但由于这些学派对精神分析所产生的重大影响，它在精神分析上的作用则是非常大的。第三个定义由堪倍尔格(Kernberg)提出，它不仅函括了梅郎丽.克莱和罗纳尔德.法尔拜恩、爱迪特.杰可布逊、玛加莱特.玛乐尔、爱里克.爱力克逊和亨利.斯徒克.苏力文这些英国学派的理论，也包括了来自美国学派如自我心理学及其代表着文化精神分析 即现在所称的人际精神分析方面的理论。其核心为：精神分析的客体关系理论是这样的一种推测，即精神的发育源于早期二元关系的内化，也就是说，原始的精神经历形成原始的结构，其原型来源于自身与重要客体之间关系的内化程度。从出生起，孩子就面临着这样的处境，一方面，他们的情感相对比较弱小，需要安静的环境，孩子不断地与外界发生联系，从每天的生活中学习如何适应外界，这反映在记忆、理解和言语的逐渐的发展。婴儿研究家－如美国的罗伯特.爱默得或丹尼尔.斯坦以及欧洲的学者在近年来所做的极好的工作显示了自我的结构、客体关系的结构以及、意识、前意识的结构是如何由这种相对弱小的情感中衍生出来的；另一方面，存在着另外一种情形，对此人们迄今为止了解甚少，这就是“极端情感”的相互作用，即对外界的看法要不就是非常完美、幸福，要不就是非常的支离破碎、痛苦、恐惧或愤怒。受到“极端情感”的驱使，人们不能以常态来处理每天的日常生活，而是内化成为我们在精神分析性治疗、配偶治疗和集体退行中经常可以发现的主要的症状，成为具有动力性含义的潜意识、本我、自我和超我的主要结构和内容。在极端情感体验的那一瞬间，内化的过程开始发挥作用，代表着自身与客体的美好的、幸福的回忆开始重现，即在原始的与能够满足自己的母亲的关系中，自身是美满的、愉悦的，典型的原型为那些经哺乳安静躺在母亲的怀中、为母亲所深深疼爱的、熟睡的婴儿——他们的满足、快乐和感受到的爱。快乐的情感、愉悦的感觉为正性极端情感的基本内容，这贯穿于二元的关系中。我强调一遍：幸福的自身与能提供满足其要求的客体代表之间籍正性的、满意的、快乐的理想的情感形成了紧密的联系。与此截然相反，还存在着一种状态，非常痛苦、极度恐惧以及愤怒。虽然愤怒可以是一种正常的基本情感反应，是机体防御引起痛苦和避免危险应有的一种反应，但一个愤怒的自身与一个愤怒的客体代表是相互联系的。从出生伊始我们所能感受到的对象称为“客体”，我们的爱憎、恐惧、防御机制用投射和投射认同来描述，一个愤怒的自身就与一个愤怒的客体代表相连，后者在以后发展成为自虐性的客体。早期，这种极端情感并未得到整合，这将逐渐成为记忆的一部分而被融合入潜意识的深处。对此的一系列假说分列于下：1. 基本动机结构，即驱动我们行为的基础是情感；2. 作为先天性的心理-生理结构的情感很快与客体关系结合并内化，即精神的基本组成为客体关系和情感的结合体；3. 潜意识中的 、来自于二元关系中产生的特别好或特别坏的经历互相融合，对我而言，这就是经典精神分析中提及的力比多，在弗洛依德的定义中力比多、攻击驱力或者为生存驱力与死亡驱力。以往的极端情感有序地以力比多和攻击驱力的方式加以了融合，形成了整合性的情感，驱力就成为精神性动因的来源，情感便作为情感激活的心理驱力动机和生物发生之间的桥梁。这也说明，在所有具有充满驱力的临床工作中，可以将开始出现的情感视为一种驱力信号，如果出现了极端情感，则同时也反映了一种客体关系，即内在被激活的自身与客体之间的关系。我举个例子，证明上面的看法在实际中是多么地实用：我们发现，严重心理疾患的病人，特别是边缘型人格障碍的病人经常有早期创伤性经历或着受过精神创伤、或者受过性的虐待。在性方面受过性虐待的病人往往在其一生中对获得一个良好的婚姻关系不能置信，她们经常重复着创伤的经历，表现在与他人发展关系不良和自身性关系紊乱上；那些在幼年饱受暴力性教育对待的孩子在成年后仍会重复这些受虐待的体验，或者表现为对他人的类似暴力虐待行为，这即是说严重精神创伤的情景会一再在病人的内心中重现，病人或者为受害者，病人成为了施暴人，因为内化的成分并非就是受害的角色，也有施暴的成分在内。一个33岁的女性病人，在童年时不慎被诱奸，虽然她当时并不知道这是“性犯罪“，在以后她与邻居男孩做性游戏时被父亲发现，被恨恨地教训了一番，逐渐，她明白了，她自己已经是不“纯洁”的人了，在以后的生活中，她不断与不同的男性发生关系，并且迅速与他们分手，当她意识到自己爱上对方时，也迅速地离开对方，在她的意识中，这是不被容许的事情，只到她结婚生子，仍不能控制自己与不同的男性发生性接触，她的内心十分痛苦，但又无法摆脱自己的这种行为。这种悲剧性的结果也提供了治疗的锲机，即在治疗中，虽然多数病人从移情的角度被理解为受害者，但他们也同时要为自己与攻击的认同作激烈的斗争，在与过去经历的联系过程中，病人将自己此时此刻在发生客体中的关系作了角色的转换，在那时，病人自己是被虐者，而治疗师成为了施虐人，而下一分钟，可能病人变成了施虐者，治疗师则成为了施虐对象。我们理解到，病人是在被迫作出这样的角色的转换，病人在治疗师那儿描述自己与多个男性发生性关系时没有一丝羞愧感，反而，治疗师感觉到，病人在说出这些经历时还带有一些欣快的成分，以后，病人未再就诊（就如她迅速地离开那些与她发生过关系的男人一样），但她写了一封长信，详细地把她觉得在治疗中“未能讲清楚的部分”写明。从这个例子中可以看出：指出病人在治疗时与治疗师之间发生的与性有关的攻击性冲和幻想，指出病人发生角色转换的现象和意义有多么地重要，而这恰好是精神分析性治疗的技巧——澄清与解释。让病人意识到他们长期以来的双重认同行为就有可能使得他们真正地从中解脱出来，在病人认识到他们自己扮演着施虐和受虐角色之前，病人一直以为自己活在这个世界上只能以这两种身份出现，即不是施虐者就是被虐者，在治疗中对病人需要加以澄清和解释：这只是一种病理性的极端情感，通过治疗，这种内化了的客体关系也将得到松解。遗憾的是发生在浙江金华的徐力事件则是“极端情感”爆发后的极端结果，徐力在平时是个很老实的孩子，在事故发生之前，徐力的母亲曾因为徐力喜爱打足球回家晚了而用竹棍一下一下地敲打他的腿部，以前她也经常对徐力进行打骂，徐力在用榔头敲打其母亲的头部时的方式显然是在潜意识中将自己不知不觉地变成了母亲，做着她平时对徐力做的事情，在这一时刻，徐力是分裂的，他变成了他暴力的母亲（与攻击者认同）！大家可以看出，发生极端情感的人并不一定总是与性虐待经历有关，有严重人格障碍的病人却总是有着多半是来自自己“亲密客体”的施暴体验。另外一个例子为我接诊的一个22岁的妓女，她对自己所从事的职业直言不讳，说自己反复地看《李师师》、《赛金花》等的片子，发誓要做天下第一妓女，她只有小学一年纪的文化，为了应付“客人”（嫖客），她总结了几条经验：年轻的“客”人喜欢体育与娱乐，年纪大的“客人”喜欢时事政治，于是她就订这方面的杂志和报纸，并通读中外名著，她说，不管我是否看得懂，我要知道客人在说什么，她还自己花钱学外语和计算机，在现实生活中她则不喜欢强壮的男性，反而喜欢身材弱小，在性方面接近无能的男性，她同时还在网上以男性的身份与众多女性调情，扮演着粗暴男性的角色。她后来承认，在12岁时，她被买到广东强行当了妓女，饱受凌辱，只到15岁才逃回老家。防御反应就可能在这样的体验中产生，特别是一些“幼稚”的防御反应，比如说“反向形成”(format reaction)就与极端情感有关。一个22岁的男孩自幼被其父亲粗暴对待，他象一个乖孩子那样学习，连年三好学生，多年习琴，已经过5级（其愤怒和不满以相反的方式表现出来），但从高中开始，病人开始反抗，表现得散漫、学习成绩下降，最后赖在家中，并且对其母亲有过激的暴力行为（对其父母的负疚和爱也以相反的方式表现）。在到我这儿来就诊前，病人曾与一个很好的治疗师建立了联盟，有一天，病人无所谓的态度激怒了治疗师，于是治疗师对他说到：你就象一条躺在你父母怀中的寄生虫！病人大怒，跳起来跟治疗师争吵起来。 不过从那以后，他停止了对他母亲的攻击。病人开始来我处治疗时表现得非常守时、恭歉（结合病人年幼的表现，不由让治疗师想到病人的内心所经历的正好是相反的感觉，如反感治疗师就如反感他父亲一样），病人后来出现脱落(drop out)，在间隔一段时间后续的治疗中病人开始攻击：由于治疗师在治疗中接了外来的电话，他感觉到自己象一个被遗弃的病人，他觉得治疗师高高在上，而病人则被安排得服服贴贴，于是他不来了。经典的精神分析理论认为反向形成是为了掩饰攻击性，客体关系理论则认为，病人的被贬低的自尊和强大的父母成分之间的关系被激活，病人用激活了的贬低的自我——体现了潜意识中过去一个愤怒的孩子与危险的、能够带来惩罚和阉割的父母关系模式来抵御所唤醒的关系模式，这即是说，驱力和防御是内化的客体关系，在这个关系中，治疗师明显地被当成了移情的对象 一个代表着粗暴的父亲。由于在后来的治疗中所形成的治疗联盟建立在互相信任的基础之上（如治疗师主动打电话询问病人并允许病人在治疗场合讨论对治疗师的不满），病人以成人的关系来思考这一关系时，他发现，不需要通过极端的暴力行为也可以表达“攻击性”，病人对母亲的暴力倾向就逐渐消失。在后来到我这儿的治疗过程中，病人仍不断地重复着过去的关系：被虐待、被控制和被毁灭的被攻击模式，向病人展现此点，并让他看到，如何正确地表达攻击性，可以让病人的人格逐渐成熟，可以意识到，这个世界除了极端情感的表达方式，还可有其他的方式来表达感情。从这个例子中也可看出反移情的作用，在治疗情景下，我们不知不觉地变成了病人想象的那样：病人对你愤怒，你就变成了愤怒者；病人对你倾慕，你就变得正襟危坐，如果在治疗中以客体关系来看待这些现象，则均可用极端情感再现来解释，治疗师和病人，一对受虐和施虐的绝配！客体关系在配偶治疗中的作用刚到国外时，我曾问一个性心理治疗家，他们是否亲自帮助那些性心理障碍的人作具体的指导工作，该教授回答说：我还没有这个勇气！显然，这与我们印象中的性心理治疗有所不同，事实上，在我所接诊的性功能障碍的病人，绝大多数是关系问题。配偶治疗使常规的医患关系变成了医生-配对关系，与单个病人的联盟变为与所有参与者的联盟：两个（治疗）对象及其关系贯穿于整个治疗过程中。按帕拉塞素斯（Paracelsus）的话：“病人即医生，医生为其支持者”，医生起着促进、澄清、正视、尽量对不同的人格和性进行解说的角色。这样，代表着配对关系的典型一方便能通过这种帮助有能力获得新的观念，特别是新的体验，即将他们所存在的问题进行思考，获得对生活质量理想的看法。治疗的目的在于局限地着重在关系和性方面的工作。由于性被视为生物心理社会的和躯体语言的交流方式，它不仅具有致病的作用，也同样具有康复和包含健康意义的强大动力性因素。性医学的治疗已经具有全新的定义：让（配对）关系中代表肉体成份的性成为意识性和具体性的体验（Loewit，1994）13。从客体关系理论来看性关系可以分为以下三种模式：1. 性关系紊乱、随便，具有多型、逆转和婴儿特征：这是由于在婴儿时期客体关系能提供的力比多的满足太多，使得攻击性也被整合到性欲中，即使是轻度的痛苦也会带来性的兴奋或者客体的受苦能带来性的快感，这时常见于孩子在小的时候由于母亲对他/她过于溺爱，但由于夫妻关系不好，又时常出现态度的改变所造成；2. 性是爱恨交加的矛盾体：我们常说“爱愈沉，恨愈深”。夫妻之间常有爱得死去活来，但同时也有许多抱怨、分歧，这是力比多和攻击驱力处于控制之中的一种客体关系。一个平素表现得大男子汉气十足的丈夫在罹患重感冒卧床后表现得在他那平时娇小可人的妻子面前如一个无助的幼童，一旦恢复正常又故态复萌，在治疗中我们指出，这是一种在年幼时未解决的父母与子女的原始关系，代表着特别是指向父母的情感，我们在前面提到过的“极端情感”就在此关系中表现的淋漓尽致，这特别与俄底浦斯的冲突有关，在这个三角关系中，一方面通过性关系实现了满足，另一方面，又不断通过破坏性关系来达到破坏想象中的父母关系的目的。在这里，攻击性和对客体的爱均在性的关系中体现了出来。3. 性为一种超我的警示：性与内化的权威相关联，如果超我过强，则投射到爱的对象身上也反映出过严的特征，如十分讨厌夫妻生活或将配偶表现出来的正常的冲动和举动斥为无耻！纠正这种超我，使得它变得相对“柔和”正常，能够大大地改善夫妻关系11。客体关系理论在实际中的应用还远不止这些，在集体治疗方面也有着重要的实用意义，由于时间的关系我就不赘述了。精神分析的诊断问题 在精神病的诊断中，已经提到多轴诊断的问题，即病人的诊断要涉及到人格结构、躯体障碍、社会负担、精神健康总的功能等，如在人格障碍的诊断中说“精神-植物神经性综合症伴衰弱性人格障碍”，或“自杀伴抑郁-癔症性人格障碍”比较有实际意义，可以帮助认识疾病和作出治疗导向的决定。动力性的诊断也是多轴性的，如“疾病与治疗前提”、“关系模式”、“冲突特点”，最后的动力性的诊断与ICD-10和DSM-III-R是存在着差异的，比如对一个来访的病人作出动力性的诊断必须包括这样的几个方面：病人的主要冲突是什么？次要冲突是什么？病人主要的防御机制是什么（成熟的、不成熟的、神经症性的）？病人的人格结构有哪些特征（自我检验程度、自我控制能力、防御机制、现实检验等）。这些概念并不只适用于精神分析治疗师本身，也对一些重症精神病人的鉴别诊断十分有意义，比如我们强调现实检验、自身与外界的整合和防御机制，神经症的病人，前二方面能力相对保留，只是在防御机制方面存在着不成熟的表现，边缘人格的病人往往存在着自身与外界的整合不良，防御机制也相对幼稚，相对而言，现实检验还存留；而精神分裂症患者在这三方面均存在着严重的障碍。同此理，疾病的恢复也可以以上述动力性的指标来加以判断。精神分析师的资格问题国外对心理治疗师的资格要求是比较严格的，我将德语国家（主要指德国、奥地利和瑞士）的心理治疗师应该具备的资格列举如下：1. 心理治疗的理论培训（140小时的学习与讨论）；2. 精神病学诊断培训（60个精神病人的问诊与体检）；3. 医患关系的培训：35次2小时巴林特小组督导和35个小时的行为治疗为导向的病例督导；4. 个人督导：150小时的精神分析为导向的个人督导和70次的2小时小组督导，60次2小时行为治疗为导向的小组督导；5. 治疗实践：精神分析方面-10个完整的问诊和3个已经结束的督导案例，治疗时程超过150个小时。行为治疗导向-10个诊断的行为分析，6个结束的督导案例以及超过150个小时的治疗时程。对于精神分析师而言，条件将更加苛刻，除了已经接受过上述培训外，在为期至少5年的培训过程中还需参加240个小时的讲座和讨论，完成20个督导过的完整的精神分析初始病历和具备600个小时的治疗经验（其中至少有2个超过250个小时的病例），自我体验则在要求在300个小时以上。精神分析治疗的方式在国外，被医疗保险公司接受的精神分析性治疗方式有7：1. 短程治疗：治疗内容为现实冲突和危机，一般每周一次，为坐谈式，不超过25个小时；2. 深层心理学为取向的心理治疗：类似于短程治疗，也涉及现实冲突，但更多地集中在现实冲突与过去的潜意识关系的工作上，至100个小时；3. 分析性心理治疗：主要工作重点为将长期以来潜意识性的冲突整合到意识中，每周2-3次（可以到4次），坐谈或卧谈，一般不超过300个小时（否则由病人自己付费）；4. 小组治疗：10-15人，每周一次，通过小组间的动力来表达攻击、防御实现重塑。除此外还有上面提到的夫妻治疗或配偶治疗，家庭动力性治疗等，其基本理论基础为弗洛依德理论和客体关系理论。精神分析的设置问题：设置指医生与病人之间达成的契约，如费用、疗程（短程、长程）、治疗频率（经典式、短程式、开放式等）和治疗方式（坐谈、卧谈），关于设置的讨论由来已久，讨论的范围包括电话预约、服饰、坐的姿势和位置、能否在治疗中吸烟以及能否接受病人的馈赠等。曾经在《青年文摘》14上登出武汉同济医院有个叫王颖的心理医生用“爱情治疗法”治愈一例不思婚恋的男青年的报道显然是一种炒作。我们不做“爱情治疗”！去年在武汉曾经有大报记者以病人的身份采访心理医生，结果发生了矛盾，在我看来这也是与设置有关的问题。我个人认为，记者对医生采访，特别是对心理医生采访，应该实话实说，否则，我们就将记者的反应当作病人的反应来看待，我们知道，精神病院对病人的治疗有别于其他综合医院对病人的治疗，同样，心理治疗，特别是精神分析尤其强调治疗情景的设置，弗洛依德对设置在治疗中的作用有这样的一番描述：我们应该设想，倘若不是在此种设置下所提供的一些环境，病人就不会出现这些反应3。我的解释是，该记者的初衷是作为病人来就诊，当她遇见年龄与自己相仿的治疗师处于控制、支配的地位时，潜意识中的竞争意识被激发，于是转换成为记者的角色，我们看到，角色的转换伴随着“极端情感”的产生，治疗师认识到这一点，必须以对象是病人为前提（否则无从得知这是一种什么样的反应？），而记者对这一点的认识，则只有在治疗的设置下才有可能逐渐达到，否则，连治疗联盟都无法形成，就更谈不上理解和沟通了。国内的心理治疗林林种种，效果不一，对治疗师来讲，理解为什么会有效和病人的反应有什么样的意义十分重要，病人的反应一定与环境、与治疗师、与个人的经历有关，所以心理治疗并不是一个一笔糊涂帐的“黑箱治疗”，这就是为何要强调心理治疗师需要个人体验，小组督导的缘故。精神分析与文化的关系精神分析是犹太人的学说，因为犹太人喜欢理智地思考和崇尚与年长者作睿智的交谈。中国的儒家也提倡：三思而后行，有说：大学之道，在明明德……，欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先诚其意；致知而格物15。“正其心”就是自我体验（说明自我体验不是个新东西）。我在国外作自我体验时，导师的开场白为：自我体验就是你自己在内心所作的一次旅行，称为心灵的旅行（A travel through your heart）！督导老师在一边只是作为一面镜子反射出自身，或者作为容器，能容污纳垢，重要的还是看清楚自己，或用精神分析的话来说分清自身与外界客体之间的界限，具有良好的现实检验的功能。在崇尚金钱的商业社会中，很多人迷失了自我，我以为，提供一种专业性的自我体验情景，不仅仅适用于岁病人的分析，也适用于那些行色匆匆，却对前途有些迷茫的人们！虽然在不同的民族在集体无意识的影响下会以与攻击者认同的方式发生形式类似的悲剧（如排犹现象、文革现象），不同的文化背景仍有着不同的表现方式，如德国人的严谨和仪器的精密可归纳为“肛门性格”使然，而中国人的饮食文化和北京人好侃大山的表现则归纳为“口欲性格”。 80年代中期发生在海南的“缩阳症”看上去与当地的习俗有关，在西方的精神分析师眼中，这就是一种转换症状，将来自于被阉割的恐惧转移为躯体的症状，并集中在生殖器官。现在，这种所谓于文化相关的转换症状越来越不多见，或者说“东方人罹患转换症状具有东方文化的特殊性”的说法越来越站不住脚，即便是大家熟知的森田疗法也因社会的工业化、竞争日益激烈节奏而不再坚持以前的严格禁止与外界交流，而强调理解其内在含义。由环境所造成的心身疾病越来越接近西方的发病率，我在国外作病例督导时，导师得出的结论是：神秘的中国人与我们得一样的心理病！中国是个思辩的民族，我想，精神分析作为一种理解人的内心世界的理论，可以说作为一种哲学，是可以和中国文化达到融合的.
天天励志正能量