失语症病人的心理障碍和治疗
谭红
湖南省长沙市第一人民医院神经科
施琪嘉
华中科技大学附属同济医学院
同济医院神经精神科教研室，４３００３０
失语症是指由于脑损害引起的语言能力丧失或受损，对交流符号的运用和认识发生障碍，即语言的表达和理解能力丧失或受损，但无感觉缺损（如听觉、视觉），是后天获得性的，也就是说病人在已拥有语言能力的基础上因为脑部疾病或创伤引起的语言能力损害和丧失。作为健康人的六个基本能力之一是可以与人进行人与人之间的社交活动，而进行社交活动的基本条件是人具有正常的语言功能。失语症所产生的由于交流障碍，影响病人与他人的人际间的各种交流，从而影响病人的社会生活能力和就业能力，甚至影响身心健康，导致许多心理障碍的发生，这些心理障碍又更加重了病人临床治疗困难，随着人们对心理健康的重要性的认识，对失语症病人的心理障碍的认识和治疗也更深入。
第一节失语症的心理障碍
一、 失语症病人的心理障碍的流行病学
失语症病人因为疾病或外伤的原因丧失了语言的运用能力，但是其智力没有受到损伤，也就是其具有正常的思考能力，正是因为病人的思维能力的正常而语言交流能力的受损导致了病人的心理障碍的易患性。
美国精神障碍诊断统计手册第3版对心理障碍的定义：在某人身上发生的临床上明确的行为或心理上的综合症或模式，它包括实际的苦恼，（痛苦的症状）或无能（一项或多项的重要功能损害），或有着明显的导致死亡，疼痛。伤残或严重失去自由的巨大危险。
实际工作中，我们常从三个方面判断：
1、 心理与环境（自然环境和社会环境，特别是社会环境）的统一性。
2、 心理活动自身的完全性和协调性。
3、 个性的相对稳定。
而失语症病人常常表现为这三个方面都不稳定性。
（一）、流行病学调查：
脑卒中急性期及卒中后均可发生心理障碍，其中抑郁发病率最高。在门诊约有30%的发病率，在病房有50%的脑卒中病人发生抑郁(Starktein 等,1998)；另有人调查103例门诊脑卒中病人，结果有三分之一病人发生抑郁，大多持续至少6个月(Robinson 和Price , 1982)，其中抑郁发生在卒中后6个月至2年之间多见。
目前关于失语症病人并发心理障碍的流行病学报告不多，国内的毛善平报道了通过症状自评量表（SCL-90）对108例失语症病人进行评定，表明失语症病人的各因子分明显高于对照组，其表现形式以抑郁，焦虑及躯体化的形式最多，前部失语总症状指数(GSI)为(1.76±0.37)，抑郁症的症状指数为(2.19±0.61) ；后部失语的GSI 为(1.82±0.49)，焦虑因子分为(1.90±0.39)，其中皮质性失语的GSI＞皮层下失语，双侧病变GSI＞单侧病变，其报道失语症病人的心理障碍的发生率为63.89%，其发生机制可能与病变部位、侧位、失语类型及失语的程度有关。
二、失语症病人并发心理障碍的病理生理机制
脑卒中的部位与心理障碍发生有一定关系。左半球脑卒中比右半球及脑干部位卒中更易发生心理障碍(Robinson 和Price , 1982)；而左半球又以邻近额极的卒中损害更易发生抑郁(R obinson & Benson ，1981; Robinson and Szetela, 1981; Lipsey , 1983)。而造成失语症发生的脑损害基本位于大脑的左半球，使失语症病人的心理障碍的发生率明显增加。
失语症病人发生心理障碍的原因很多，主要有以下几个方面：（1）、是脑损伤直接作用的结果，文献报道大脑中动脉供血部位发生卒中时抑郁症的发生率明显增加。（2）、病人患病后外源性的环境发生改变，病人对应激事件的处理障碍。（3）、此外，脑卒中发生的抑郁也可能不是继发性抑郁，还可能是内源性抑郁，脑卒中只是一种诱发因素。这种脑卒中不严重，往往轻微、以往可有抑郁发作史，病人可能具有抑郁气质易感素质等特征。
我们主要从以下与心理障碍的发生机制有关的因素探讨
（一）、生物学机制
1、多功能区相互联系、相互影响模式：脑卒中病人的基本病变是脑血管病变，而其血管性疾病可能影响认知功能及其他区域，如：执行功能区域或语言中枢，尤其在脑卒中病人中，人格改变，行为或情感紊乱表现得更为突出。梅舒洛（Mesulaw）回顾所得，以大规模神经认知网络为基础的复杂功能的解剖学相互联系模型可以说明：
① 单一功能的成分代表整个大脑不同的相互联系部位。
② 个别的皮质及皮质下区可能属于不同的重叠网且参与几种复杂的功能。
③ 限于单以区域的病变，可能导致多发性的功能缺失。
④ 单个及复杂功能的损害，通常需要累及几个区域，达到严重而持久的程度。
⑤ 同样的认知功能可能受不同脑区域病变的影响。
故脑血管疾病影响认知功能或情感环路，可能通过破坏网状系统的神经成分（皮质区）或共同通路（白质疾病，皮质下中继中心），在这一模式，坏死组织的大小和部位对临床都很重要。
缺血诱发脑损伤的一个重要元素是凋亡现象，脑缺血导致的DNA断裂及蛋白质合成抑制，这些结果被翻译成“程序”性细胞死亡或凋亡。问题是在这一过程中是否可能导致迟发性，甚至是进行性的细胞脱失，仍然悬而未决。在这方面特别令人兴奋感兴趣的是缺血诱导的某些基因家族的突变和表达调节方面的严重改变，如早期基因（c-fos, c-jun）和与应急相关的基因，这些基因表达水平的改变，在全脑性和短暂性或持久性脑缺血模型均有发生，与兴奋毒性神经元的死亡机制以及神经保护机制有关。很明显，限制性脑缺血模型中基因表达方面的变化，可能解释脑缺血远隔区域的迟发性神经元改变，导致病人出现这些部位损害的症状，如情感环路的受损导致的心理障碍。
另外大脑前或中动脉前支梗塞也可产生执行功能损害综合症，驱动障碍和人格改变，取决于是否背外侧前额，前部扣带回和眶外侧皮质为主要受影响部位，也有报道这相似的综合症见于供应尾状核深穿支动脉区梗死的病人。
脑卒中病人，研究已表明大脑左侧前部优势半球额叶皮质和基底节区损伤的病人较其他部位的病人更容易在数周内出现心理障碍。据作者报道：右侧脑卒中，并不出现与抑郁症发生的这种相关性，但表现为病理性的欣快和躁狂。
2、调节情绪的神经化学通路受损：参与人类情感活动的神经组织有中枢神经系统和周围神经系统，具体来说大脑皮质的额叶、颞叶、皮质下的丘脑、边缘系统和基底节区与情感调节有较大的作用。假设平行的机能神经网络连接了上述组织；而功能性或结构性的阻断网络影响了情绪、认知过程和运动功能，在脑卒中过程中可以发生。（Parker and Hadzi-Pavlovic ,1996）。Starkstein 等认为：左侧卒中同右侧相比，引起相对较器轻的五羟色胺和去甲肾上腺素能的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了两种神经能的降低而引起抑郁等相关的心理障碍的发生。又由于去甲肾上腺素和五羟色胺能神经元位于脑干，发出轴突经过丘脑下部、基底节、环绕放射冠，然后由前向后通过深层皮层并逐渐发出分支，末端终止于表层，所以前部损伤对这种纤维的破坏性很大，而卒中后失语的病人以上部位的受损率增加，所以前部病灶的脑卒中失语症病人的心理障碍的发生率高。
3、神经递质的影响：有研究发现情感障碍与单胺功能有关，一是研究去甲肾上腺素、5－羟色胺和多巴胺等单胺类物质的功能；另一方面主要是研究这些递质受体的功能。
4、脑卒中的发生对于病人机体是一个创伤过程，在这个过程中机体的生理系统处于应激状态，且其本身是一个严重的生活事件，而其导致的失语症则更是加重了事件的严重性。而社会环境中的生活事件的应激刺激可以激活下丘脑突触后受体，出现保护性焦虑。前脑边缘系统过分刺激受体，使其过分兴奋激动，可出现焦虑。
5、免疫功能受损： 脑卒中对病人机体是一个严重的打击，在其发生过程中，机体要调集全身的免疫系统参与反应，在这过程中，因为细胞介素的释放或其他免疫系统的机能紊乱，导致免疫系统受损。
6、 内分泌功能紊乱：在脑卒中发生过程中，机体的应激系统被激活，但是过多的持续刺激会导致HPA 轴的功能紊乱，导致机体内分泌功能紊乱。
（二）、社会心理因素的作用
1、 脑卒中病人对脑卒中疾病的性质和预后的了解：包括对自己智能减退的察觉，卒中后机体功能缺损所致自主生活能力的下降，依赖别人照料生活，工作能力的丧失，经济收入的损失，家庭和社会支持不良等社会心理因素均可导致病人产生情绪低落，压抑、沮丧、苦闷、自卑、悲观失望等抑郁状态。
2、生活事件： 抑郁症，躁狂症在病前常有各种应激生活事件的遭遇，这些社会事件对其发病是诱因还是致病因素，存在着疑问。从多基因遗传病因的研究来看，认为这些社会生活事件同遗传因素一样起到致病的病因作用。布朗（Brown）指出应激性生活事件在精神病的发展中的作用是一种连续谱式，在谱的一端，可能产生“激发效应”触使病人易发病，在谱的另一端，可产生“致成效应”导致精神疾病的发生。他认为对于情感障碍来说，生活事件是激发因素，既诱发因素。科内（Coyne JC，1991）, 凯斯乐（Kessler RC，1997)研究抑郁症与应激性生活事件关系，结果显示应激性生活事件与抑郁症发生有肯定的因果关系；应激生活事件越多，事件性质的严重性越严重，抑郁症的发病率就越高，抑郁症也就越严重。应激性生活事件与抑郁症发生之间的关系为一种数量与反应的关系，生活事件到一定数量就导致发病；严重的生活事件，突发的外伤性生活事件，难以消除的应激生活事件可使人发生抑郁，甚至持久性抑郁。此外，抑郁症的复发亦与病人所处的社会环境和人际交往适应问题有关。以上生活事件对抑郁症发生的研究与多基因遗传因素对抑郁症发生的研究一致，多基因遗传研究认为遗传因素与应激性生活事件对抑郁症发病具有等同的作用，应激性生活事件的积累达到一定域值，则激活多对致病基因，导致抑郁症的发生。而失语症对于任何病人都是一种严重的生活事件，在这种严重生活事件的打击下，可以说对病人非常严重，甚至可以说是致命的，并且对于病人的家庭成员来说也是非常严重的打击，从而更加容易导致抑郁症的发生。
3、支持系统与心理障碍：能向遭遇生活事件者提供经济物质和精神安慰的人群为支持系统，如亲人、亲戚、朋友、同事、邻里乡亲、社会人事、社会救援组织等。遭遇生活问题尤其是严重的生活事件后，如果能获得支持系统的精神物质的援助，则有利于减轻或消除生活事件对人刺激作用或有助于纠正当事人的对生活事件的不正确的认知评价和不妥当的应付方式，从而使不良情绪行为及生理反应减轻甚至消除，不导致抑郁或焦虑等心理障碍的发生，如果缺乏社会支持系统的支持，则生活事件易导致心理障碍的发生。
（三）、情感障碍的神经结构及功能改变
一些研究显示，再卒中后失语病人有情感障碍的中枢神经系统有功能改变，而且有器质性改变。与前额叶紧密相连的皮质和皮质下回路在认知功能和边缘系统条件那里方面起重要作用。右杏仁核、丘脑背内侧核、前额叶内侧和腹外侧皮质构成的边缘系统-丘脑-皮质回路，由纹状体、大脑皮质和其他参与情感活动调节的回路构成的边缘系统-纹状体-大脑皮质-丘脑回路，小脑、脑干、边缘系统等神经解剖回路参与情感障碍的发病，这些回路不同组成部分和与他们相邻近的区域的脑组织损害，则发生情感障碍 。丘脑结构异常同样能够损害参与调节情绪的特定脑区，引起抑郁等心理障碍。因为脑卒中所致的失语症病人由于原发病本身的原因导致了上述组织的改变，从而为心理障碍的发生提供了神经生物学基础。
三、失语症病人并发心理障碍的临床表现
1921年，克莱丕林（Kraepelin） 描叙了在他的病人中，抑郁障碍和脑卒中的联系。自从那时起，心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，以及抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题的说法(Burvill, 1995)，已得到普遍的认可，然而，关于其原因尚不确定。也就是说，脑卒中所致的脑损伤和神经系统缺陷使诊断变得复杂，而失语症则更加加重了抑郁症的发生率和增加了诊断的困难性。
失语症病人的心理障碍多属于情感性障碍或心境障碍一类疾病。起临床表现在抑郁心境、体验障碍、焦虑症状群、认知功能障碍、意志行为障碍、自知力障碍及躯体功能障碍等方面。由于失语症病人存在语言交流障碍，对于临床观察和诊断增加了困难。作为临床医生应该从以下方面注意观察。
（一）抑郁心境体验：为抑郁症的核心症状
1、持久的抑郁心境体验可从病人的表情，姿势、举止行动中反映出来。如低头、呆坐、沉默、少语声低细、唉声叹气、长吁短叹、双眉紧锁、眼神向下看、目光呆滞、眼球少动、凄然泪下、默默流泪、面肌松弛下垂、口角下垂、双唇紧闭、面色苍白憔悴无华。应注意有些病人情绪不稳，易激怒，常因小事而暴怒摔砸打骂家人，冲动激越使家人恐惧不安，有的易激惹表现突出，甚至掩盖了其内心的抑郁心情。据查，抑郁症病人有易激惹症状的占46.9%到82.4%（Escobor、Mathew）。这种抑郁和焦虑并存的共病症状的病人入睡困难是十分明显的。
2、 情感体验不能： 指病人内心体验不到或感受不到外界食物所具有的喜怒哀乐悲恐惊性质的情绪或情感体验，突出的是不能体验或感受客观事物所具有的欢乐性、愉快性。对于失语症的病人虽然交流有问题，特别是完全性失语的病人，但是因为没有智能的丧失，常能够通过观察外在环境的改变和旁人的表情来感受的。而感情体验不能的病人则丧失了这种能力。
3、情感表达不能： 病人对外界事物有内心相应的体验，但主观不能表达出来。既对失语症病人虽然不能通过言语进行交流，但是却能通过表情、举止、动作表达出来。
（二）认知障碍： 病人由于心理障碍的原因，而对外界事物产生歪曲的认知，出现认知障碍。既病人的感知觉、记忆力、注意力、思维过程及思维内容均发生障碍。表现为：
（1）感觉障碍：如感觉过敏、感觉减退、感觉缺失、体感异常。
（2）知觉障碍：内脏性幻觉、评论性幻觉、命令性幻觉、迫害性幻觉。
（3）综合障碍：时间感知综合障碍、现实解体或非真实感、人格解体。
(4) 记忆障碍：记忆减退、记忆增强。
(5) 注意力障碍 ：注意力减退、注意固定。
(6) 思维障碍：思维联想困难、思维速率障碍、思维内容异常（包括自卑观念和自卑妄想、自信心、自责、自罪观念或罪恶妄想或自罪妄想、自杀观念、关系观念或关系妄想、迫害观念或迫害妄想、嫉妒妄想、抑病观念或疑病妄想）。
（三）意志和行为障碍
1、意志减退、精力丧失。
2、抑郁性木僵
(1) 意志增强
(2) 自杀自伤行为
（四）自知力障碍：重度心理障碍的病人通常自知力丧失，否认有心理障碍。
（五）躯体功能障碍
1、自主神经功能障碍：面色苍白无华或发青、食欲减退或缺乏、便秘或腹帐、腹部不适、胸闷、气短、常叹息。
2、 内分泌功能障碍。
（六）焦虑症状群：包括一组焦虑症状，分为三类
1、 心理症状：担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感和惊恐等焦虑情感为主，可伴注意力集中不能，警觉增高、记忆障碍。
2、 躯体症状；交感神经兴奋的表现，如出汗、瞳孔扩大、血压升高、心悸、气短。
3、 运动症状：震颤、小动作增多、靓坐不能、往复徘徊及激越。
四、失语症病人并发心理障碍的诊断：
失语症病人因为存在语言交流的障碍，特别是完全性失语病人的诊断的难度就更大，但是一般遵循以下原则：
（一）、通过对病人进行精神检查，其包括：
（1）、一般表现如：意识状态，定向力、与周围的接触性，日常生活。
（2）、认知活动：知觉障碍，思维活动障碍，记忆力和智能。
（3）情感活动和意志行为。。
（二）、病人有明确的卒中史或头部外伤史，其失语是因为此疾病引起。
（三）、因为老年病人可能表现为类似痴呆的认知障碍，事实上是抑郁症的表现，故应排除因卒中导致的血管性痴呆和其他痴呆。
（四）、卒中后发生心理障碍的预测因素
（1）当时：左前脑损伤，尤其史涉及尾状核；言语困难；独居
（2）三个月时：依赖于日常生活的活动能力（ADL）
（3）一年后：社会隔绝
（4）三年时：脑萎缩
（5）过去有严重的抑郁发作史
（6）情绪障碍的家族史
（7）其他危险因素：过去的精神病史和脑血管障碍病史，损失可能的大小，但是必须区分虽然脑卒中后失语症的心理障碍与卒中后社会和躯体残疾有关，但是其严重程度与躯体损失的严重程度无关（Starkstein and Robinson,1989）。
临床医生应该加强对心理障碍的认识和警觉：失语症病人的一般外貌，自发语言，面部表情，动作行为。卒中后病人伴有心理障碍的临床上以绝望，睡眠障碍，运动阻滞而激惹，焦虑及躯体化症状为主要表现，且抑郁障碍的发生及其程度与抑郁障碍病史，近期负性事件，家庭关系，性别，病灶部位及数量，合并的躯体症状，以及医护人员的态度等因素密切相关。
并运用筛选和评定工具，来识别和诊断心理障碍。
五、筛选和评定方法如下：
（一）、特别设计来识别抑郁症的筛选工具：
1、Zung量表：病人自评问卷，在初级卫生保健中运用。
2、CES-D（流行病学－抑郁量表）：一种自评抑郁量表，用来研究一般人群。
3、BDI（贝克抑郁问卷）：一种筛查工具，靠定式的精神科医生来识别抑郁症病人。
用来识别抑郁症和其他精神障碍的简短筛查工具
4、PRIME-Md（精神障碍的初级评定）：一种针对病人的问卷，列出26种症状，包括抑郁症，广泛性焦虑、进食障碍和酒精物资滥用的症状等。
5、CHQ（一般健康问卷）：在英国使用二个阶段的程序来诊断，第一阶段是CHQ，一个有60个项目的病人自评问卷，测量一般健康和应对能力。第2阶段是临床会谈表，由医生操作，以达到根据ICD指南作出诊断。
6、SDDS-PC（初级保健中的症状引导的诊断系统）：一种筛查问卷，包含16个症状。
用来评价心理障碍严重程度和记录其症状的评定工具
7、HAM_D（汉密尔顿抑郁和焦虑量表）是最常用的一种评定量表，可以较好的对严重程度进行评定，分为自评和他评量表。
8、GDS（老年抑郁量表）：对筛选老年病人特别有益。
用来识别非抑郁症特异性障碍的评定工具
9、PSE（现状检查）：一种定式会谈表的方案，以用来进行精神状态检查，并对发现评分。为成年人设计，并合并在SCAN系统中。
以上列出的评定量表有很多需要和病人谈话才能评定，对于严重失语症的病人，我们通常采用临床观察及和病人家人访谈获得信息来帮助诊断；怀疑有心理障碍时，如抑郁症和焦虑症时，可尝试给予SSRJs类药物治疗。
（二）、实验室检查：
① 地塞米松抑制实验（DST）
② 促甲状腺激素释放抑制实验(TRHST)
③测定外周血生长激素(GH)和外周血催乳素。
（三）、辅助检查：
影象学手段如CT、MRI、SPECT、PET均可以提供辅助检查。
另外必要时请精神科医生会诊协助诊断。
六、鉴别诊断：
失语症导致的心理障碍的准确诊断对其治疗起关键的作用。花时间去做诊断是有价值的，因为，除了保证准确的诊断之外，还建立了医疗关系，这对有效治疗至关重要。
一些疾病可能表现出与抑郁症和焦虑症及其他心理障碍的相似症状，或者与他们共存。因此临床医生面临一种挑战，他必须从躯体检查，筛查程序和临床会谈中寻找线索，以掌握症状是否反映抑郁障碍或其他的躯体疾病或其他的精神疾病。
对于脑卒中所致失语症的病人，医生应注意和决定目前的表现是否是个新的指征？例如是潜在的精神分裂症的新发作或是合并抑郁障碍或焦虑障碍的早期症状。
（一）、正常的应急反应和抑郁症、焦虑症的区别：
1、 症状存在的时间和程度，如果存在时间超过2个月，或者不具备“正常”的特征，如不恰当的罪恶感，想到死、反复感到无价值感，精神运动迟缓、幻觉体验，或反复表现自己的躯体不适感等痛苦体验、表现紧张，烦躁，认为病重应给予特殊的照顾等及其他明显植物神经紊乱和明显的运动性兴奋症状。
（二）、抑郁障碍和痴呆
在老年人中，特别是失语症病人中，抑郁症和老年痴呆的患病率、共病以及症状重叠的比率均很多，使鉴别诊断特别困难，而且许多老年人有假性痴呆，一种暂时性的认知缺损（如记忆问题、注意力不集中以及定向障碍）。这是由于潜在的抑郁障碍或躯体疾病及其治疗所致。鉴别如下：
1、 老年性痴呆的早期症状是呈缓慢起病，而归于抑郁障碍的假性痴呆倾向于进展迅速。在抑郁症的失语病人常表达认知缺陷，而老年痴呆病人却可能掩盖这些缺陷或未注意到这些症状。真性痴呆病人可能在简单的认知筛查过程中可能积极尝试着回答问题，而抑郁症病人对这种评价过程表示冷漠，并且几乎不尝试回答问题。
2、 抑郁障碍和老年性痴呆病人的另一主要差别在于神经症的出现。后者，病人呈现出进展性的吞咽困难，失用症和失认，而失语症病人出现这些障碍与其损失的部位有关，而且是一发病就伴发的。
3、 抗抑郁剂的治疗可能是最好的鉴别工具。因为服用抗抑郁剂后，失语症病人的假性痴呆会有缓解，而真性老年痴呆的心境虽然有改善，但是认知并未改变。
（三）、失语症病人的抑郁障碍和双项情感障碍
其鉴别诊断是基于后者至少在病史中出现1次躁狂或轻躁狂发作史.医生应注意询问病人过去是否有很好的心境，特别好的心情，非同寻常的精力，睡眠少而过渡负荷.有些病例，双项障碍应加以怀疑，不管目前的状况如何。躁狂症的发作的症状特点一般与抑郁发作相反(如心境增高、夸大、易激惹、活动过多等)。轻躁狂的程度低于躁狂，是一种持续的心境增高。
七、目前有关失语症伴发心理障碍的有关研究进展
因为此类心理障碍主要表现为焦虑，抑郁，或双项情感障碍，故其研究主要集中：
（一）、病因学的研究：
（1）、神经递质方面的研究：研究重点是情感障碍的单胺功能。主要有两个方面的内容：一是研究去甲肾上腺素、5－羟色胺和多巴胺等单胺类物质的功能；另一方面主要是研究这些递质受体的功能。
病因学的研究愈来愈多的证明，焦虑和抑郁是脑的疾病，许多神经递质，如5-HT、GABA。参与此类疾病的发病机理。去甲肾上腺素受体系统敏感性的降低与β－肾上腺素受体密度的下降有关。而且这种受体介导作用的延迟见于几乎用于抗抑郁药物的制造。在抑郁症病人中均可发现，如5-HT摄取位点减少，5-HT2受体增加和5-HT摄取减少，其中大部分异常现象可以又随疾病的康复而恢复正常。另据报道重症抑郁症病人脑脊液中5－HIAA降低，是一种随疾病康复而可逆的改变。5-HIAA水平低的病人更倾向于采取暴力手段自杀。目前有发现(CKK)愈广泛性焦虑有关。
（2）、MRI, SPECT, PET等脑影象学研究发现，边缘系统是调节焦虑、抑郁的中枢，颞叶（提供是右颞）、额叶的供血不足，尾状核及角回的体积减少等，是焦虑病人的主要影象学改变：而海马和额叶（特别是左额叶），扣带回，直回等的体积的减少，特别是海马的CA3神经元组织的畏缩，是抑郁症病人的脑几个改变的特点。这研究为此类心理障碍的诊断提供了新的思路，但是因为卒中后失语的病人年龄比较大，多伴有脑血管类疾病的改变，而海马和额叶有畏缩的可能，如何鉴别给我们提出了新的课题。
（二）、共病的研究
研究发现，焦虑和抑郁障碍常同其他疾病同时存在，例如：50％的抑郁症，同时伴有符合诊断标准的焦虑障碍：广泛性焦虑占20％，惊恐症占20－30％。而强迫症和抑郁症的同病率为12。4－60。3％。这提示我们在诊断心理障碍的病人失，要注意共病的情况，如伴有焦虑障碍的抑郁症，自杀危险高、社会功能损害严重、治疗效果差，更应该采取积极的对策，另治疗药物的选择要注意适应症。
（三）、治疗学的进展
近年，不论失药物治疗和非药物治疗的研究，均取得了重要的进展。长期以来，苯二氮卓类一直失治疗焦虑症的主要药物，但是其依赖性，镇静作用和对认知功能的不良影响，限制了他们的应用。帕罗西丁，氟西丁，舍曲林，氟伏沙明等5羟色胺回收抑制剂（SSRI）无上述不良反应：而且许多大样本多中心研究证明。其中有些药物对焦虑障碍和抑郁症的效果良好，为药物治疗提供了新的选择。
新近的研究还发现，有些焦虑和抑郁障碍病人存在认知问题，他们过高的估计危险和伤害的可能性，而过低的估计自身对可能危险的应对能力，基于上述假说，发展了针对性的认知行为治疗研究。
（四）、卫生经济学的研究
由于临床医生对综合医院哪病人存在的心理障碍的认识提高，特别是加强了对本科可能伴发的心身疾病的认识提高，对其伴发的心理障碍的识别率和治疗率有所提高。在医疗费用和医疗资源的运用方面有了进一步的提高。
第二节失语症的心理障碍的治疗
随着人们对失语症病人的心理障碍的存在和严重性的认识，人们越来越认识到对其给以正确治疗的重要性。
一、 治疗的目的
对失语症病人伴有心理症碍的治疗目的主要是改善症状，解决问题，帮助病人认识到自我存在的问题，从而能够自我功能得到提高。治疗原则包括急性期治疗、继续治疗和维持治疗（预防治疗）。
二、心理障碍治疗的机制：
（一）、药物治疗的机制：由于心理障碍的发生与神经递质及其受体的数目和结构有关，由于发现了更多的受体亚型已及新的药物作用位点，以及新的作用位点与神经通路的之间的相互作用，现有的抗抑郁药物大部分作用于5－HT或NE神经通路，但根据已有研究显示其他神经通路同样与情绪调节有关，如代谢性的谷氨酸受体(mGluR)、神经肽受体、DA受体通路等。针对这些神经通路的化合物同样可能有抗抑郁的活性。针对兴奋性氨基酸受体，神经肽受体、5－HT受体、第二信使等的化合物也可能有这方面的作用。目前的药物主要是两类机制：一类是作用选择性很强的药物，如SSRIs就主要的只作用与5－HT的再摄取过程有关，其主要药理作用是抑制5－HT突出触前膜的再摄取功能，进而提高5－HT神经通路的活性。对于NE、DA的再摄取无抑制作用，而且对其他各神经通路的功能也无明显的活性。另一类是作用于两种以上的受体亚型的药物，如不典型的抗精神病药物就同时作用于5-HT和D2受体。SNRI作用于5－HT和NE两种神经递质的再摄取过程。
（二）、心理治疗的机制：可以定义为一种特殊的人际相互作用的过程，简言之，也就是一种特殊的人际关系。即心理治疗者和病人之间要建立和发展良好的人际关系，并利用建立在这种良好关系上的人际间相互作用，解决两人之间阻碍治疗顺利进行和取得疗效的各种问题，保证治疗的顺利进行，达到帮病人改善症状，解决问题，自我人格的完善。
三、心理障碍治疗的方法：
治疗方法包括药物疗法，物理治疗和心理治疗两个方面。
（一）、药物治疗的选择：
1、 单相抑郁症 应该选择三环类抗抑郁剂、四环类抗抑郁剂、SSRIs类药物等都是有效的可供选择的药物。二究竟选择那种药物治疗，应根据病情、付反应、病人的经济状况以及依从性如何来作出决定。一般而言，SSRIs药物付反应较小，服用也较方便，因而已成为第一线使用的药物。尤其是老年人或伴有躯体疾病者以及队体增加特别反感的病人应用是常常首选，对于卒中后失语伴有心理障碍的病人也常常作为首选药物。
2、 伴有明显焦虑的抑郁症（激越性抑郁症） 伴有明显的焦虑、激动不安的抑郁症病人宜选用三环类的阿密替林、多虑平治疗。选择SSRIs类药物时，因在使用初期可能影响病人的睡眠或使焦虑症状加重，宜适当加用苯二卓类药物如安定或阿普唑仑等药物。伴有强迫症状的抑郁症病人以选用氯丙苯嗪的效果较佳。
3、 精神病性抑郁该类型的病人单用抗抑郁剂治疗效果不佳，有研究发现单用三环类药物时只有22％的效果。单用抗精神病的药物效果也差，因而常常抗抑郁剂和抗精神病的药物合用，临床发现合用效果比较好。当然，合用时应注意两药合用的付反应。如果疗效不好又具有明显的自杀企图时应及时选用电休克方法治疗。
4、 难治性抑郁症 难治性抑郁症没有统一的和公认的标准。有学者认为应用足量的抗抑郁剂一定时间（4－6周）无效，可称为难治性抑郁症木器比例占抑郁症病人的12％。有许多因素特别是伴有某些躯体疾病的病人，抑郁症的某些类型如精神病性抑郁，快速循环型；潜在的心理因素以及病人对药物治疗的依从性差都与难治性有关，应仔细给予评价。对难治性的处理措施包括①加大药物剂量以达到有效治疗水平；②换用另一种抗抑郁剂。同类型药物可以换用，但宜用药理作用不同的药。大多数研究者认为换用不同类型的抗抑郁剂获益较大，如从SSRIs换为三环类，也可以从三环类换为SSRIs， ③加用锂盐； ④加用甲状腺素（T3）； ⑤精神病性症状加用抗精神病药物； ⑥改用电休克治疗； ⑦国外有合并剥脱睡眠治疗。
5、 迟钝性抑郁 该类型病人可选用SSRIs抗抑郁剂或丙咪嗪治疗，疗效不佳时可选用电休克治疗。
6、 双相抑郁症 双相抑郁症的治疗和单相有别，因双相病人 服用抗抑郁剂后易转为躁狂发作，所以常合并锂盐的治疗，一旦抑郁症状控制应及时减少抗抑郁剂量直到停用，再用锂盐维持治疗。对于快速循环双相型病人，一般不宜用抗抑郁剂治疗，可以选择卡马西平、丙戊酸纳，或两者之一与锂盐合用，有利于预防发作。
（二）、药物治疗的期限：
一般而言，抑郁症的治疗都适应于急性期治疗和继续治疗的原则。当症状缓解后，应继续使用抗抑郁剂至少6个月。然后逐渐停用，因为这段时间被认为是疾病复发的高风险期。如果因为的付反应不大，继续治疗的剂量应接近治疗的有效剂量。
是否用维持治疗并未达成普遍一致的意见。主要以及疾病复发的风险，发作的严重程度，既往发作重自杀的危险和病人对长期治疗的态度而定。美国医疗保健政策和研究部推荐对有三次以上发作的病人进行维持治疗。对仅有两次发作但具有以下特征的病人也推荐维持治疗：有双相或抑郁反复发作的家族史：首次发作年龄小于20岁，过去三年内有两次发作；既往发作病情急、重。维持治疗5年后可以考虑减少抗抑郁药剂量或逐渐停用。当然，对应发作间歇期持续很多年的病例可不用维持治疗;对于极不原意接受维持用药的病人，如果发作间歇期很长也不必采用维持治疗。因为长期服用药物会给病人形成很大的心理压力，影响生活质量，加重经济负担。
（三）、心理治疗
作为心理治疗师应该如何对待失语症的病人呢，其实心理治疗主要是通过和病人进行访谈的方式来进行治疗的，因而这对治疗师来说也是一个极大的挑战，那么我们怎么来面对这些病人呢？治疗师首先应该发现和分析病人的心理表现：
1、 对于慢性疾病的病人来说，会有明显的心理问题，特别师失语症病人，因为存在语言的交流障碍，因而需要心理医生善于发现，其通常表现有：
孤独感：因为疾病的侵袭，受到疾病的折磨，特别是不能顺利的进行交流，病人感到许多心里话，苦闷无法向他人侵诉。认为别人都不能理解自己的痛苦，谁也帮助不了自己，产生无助感，希望别人来陪伴，能够向医护人员谈自己的苦闷和痛苦感受。
2、 自我中心：即使平时很关心别人的病人，此时很自然的把注意力转动自己，自己的疾病上来，不关心别人，常常有家属埋怨病人太自私。
3、 依赖型：失语症病人因为交流的障碍，特别害怕别人取笑自己，特别容易对家属产生依赖性，一方面又希望获得帮助。因此，对医生也容易产生明显的依赖性心理，有时对其他人，特别是比较信任的人，也产生依赖，希望得到他人的帮助，以便解脱疾病的痛苦。因此此时对医生的解释和治疗很容易产生信任，这是心理医生的有利资源。
4、 暗示性：在对疾病的痛苦有强烈的解脱要求，以及依赖性增多的基础上，暗示性也会明显增高，很容易接受别人的劝告，特别对比较信赖的人，以及自己的体验等会产生暗示性。
5、 自我防御心理增强 病人会因为交流的障碍，会产生明显的猜疑。特别是对医务人员，周围人，子女以及照料者的猜疑，认为不重视，不关心自己，严重者甚至认为不给自己好好治疗，放弃治疗等，进一步引起恐惧。
6、 情感脆弱：在躯体疾病的基础上（早期阶段症状明显以及恢复阶段），情感脆弱都可以发生，表现为情绪不稳，克制力减弱，常为一点小事发生明显的激动，易激惹，过后又后悔，但当时却克制不住。
7、 焦虑：由于对疾病的痛苦，对疾病的诊治过程的各种麻烦，对疾病预后的恐惧不安心理，病人容易产生焦虑不安，紧张，害怕，过分担心，对自己疾病的思虑过渡。
8、 抑郁：由于疾病，特别是失语的折磨。病人会产生情绪低落，对疾病的预后丧失信心，对生活无兴趣，感到无望与无助，不积极配合治疗，严重时拒绝治疗和检查，甚至产生轻生观念、自杀企图或行为。随着疾病的症状，转归的变化，抑郁情绪也会发生相应的变化，抑郁情绪也会与本人的性格、本人周围人的支持系统以及环境密切关系。
（四）病人心理产生的原因：
1、 社会功能改变：本身疾病对病人的打击，包括不能正常的工作，对其家庭功能的影响，病人中断了原来的社交活动，使病人产生孤独感，继而产生自卑、猜疑、焦虑、抑郁等心理体验。
2、 由于疾病的痛苦：由于疾病的本身痛苦，特别是交流的障碍，都会使病人产生孤独感，认为别人不能理解自己在忍受多大的痛苦的折磨，从而产生对他人的依赖性，求助心理，产生认为别人不关心自己等的自我防御心理，产生情感脆弱以及焦虑抑郁的情感变化。
由于对自身的疾病的过分关注，自然会表现为自我中心以及易接受暗示，并受暗受的影响，产生相应的行为。
3、 疾病带来的恐惧心理:发生疾病后，在诊治过程中，产生的种种的问题，如对诊治的困惑，对预后的恐惧，对检查方法，治疗方法的疑惑，是否合理，是否科学，是否有效，会不会带来痛苦，会不会发生意外，这些问题，均为现实问题，病人却又不能通过交谈来获得，自然那就加重了病人产生的明显的焦虑不安。
（五）、病人的心理需求
1、 被尊重、被理解、被接纳的需求
病人在诊治过程中，医生和病人都是具有独立人格的人，虽然由于双方对医学知识掌握的水平不同，在疾病诊诊的决策和理解接受能力等方面存在明显的差异。医生占有主动的优势，而病人处于被动的接受地位，但病人并不因此丧失独立自主的地位。因此，对于病人进行的诊断、治疗、预后等方面的信息，必须尊重病人的意愿，使病人行使自己的相应权利。因此，病人有被尊重的心理要求，者也是病人的权利。
由于病人对疾病知识的了解较少，特别使交流得障碍，病人自然有许多不一定符合情理的思考，疑问，病人特别希望医生能够理解自己需求的心理。
在疾病的诊治的过程中，病人和接诊的医生和护士之间其实就形成了一种无形的合同，这种合同就具有了法律的效力。医生有义务为病人尽心尽力的提供服务，无论病人的地位，国籍、宗教信仰、声望、文化程度，以及对医生的感情，医生必须给以病人真诚无私的治疗。但是，在现阶段，与这种境界还是相差甚远，而处于被动地位的病人有着希望被接受的心理需求，希望成为受到重视接待的一方，受到平等的，真诚的接纳，获得认真的，科学的，合理的诊治。
2、 获得信息的需求：
知情权是病人在诊治过程中应获得的权利，病人的这种获得信息的需求，必须认真被医务人员所重视。
3、 获得安全感，早日康复的需求
在整个诊治过程中，病人都会产生焦虑不安，因此，具有强烈的获得安全感的心理需求，针对这些心理需求，医护人员应该在全部诊疗过程中，关心和爱护病人。
（六）、治疗师对病人的治疗程序：
1、 与病人的接触的准备阶段：与躯体疾病不同，心理障碍病人没有客观的检查方法，确定主要靠医患之间的沟通，医生提供充分了解病人的症状和主观体验，从而做出诊断和治疗，有效精神症状如果没有良好的沟通是无法弄清的，因此，在接触心理障碍病人之前需要有一定的心理准备和环境准备。但是对于失语症病人因为存在不等的交流障碍，那么治疗师怎样才能与病人沟通呢？在接触这样的病人时，我们能够从家属和主治医生那里获得尽可能多的关于病人的各种情况，特别是关于病人的失语的程度，这对于与病人进行交流时治疗师能够更好的采取适当的方法，让病人能够在治疗师处感到的是理解和尊重，因为病人是失语症病人，他们与外界的交流主要是通过他们的观察和感触，我们一定要牢记的是失语症病人只是丧失了交流的能力，但是他们没有丧失正常的智能，他们能够感触到治疗师的态度。这是一个最重要的环节。
2、 探索症状阶段：包括与病人的谈话开始阶段：治疗师要以友好的目光接触，特别注意发现病人的非言语线索，不管病人的表现是滔滔不绝或沉默不语，甚至有的病人大声痛哭，不管病人如何表现，治疗师应该声能够耐心的倾听，与病人共情，让病人能够感到治疗师能够理解他，明白他的痛苦和他为什么会是这样的，而不是同情，我们需要明白和牢记的是与病人共情，而不是同情。可以举一个简单的例子说明什么是共情？我们可以试着闭上眼睛，走一段路程，我们就会明白盲人的痛苦，那种害怕和无助，那种焦虑和因此产生的对自己的无助的气愤，情绪的低落，他们需要我们明白的是那种内心深处的痛，而不是我们的同情。所以这时治疗师只要能够倾听，或者感受，就能够与病人沟通，而不是不停的提问。也许会有疑问，病人有语言交流障碍，怎么倾听和感受呢？我们只要明白我们的病人只是语言出了问题，而不是智力有问题，我们可以根据病人的失语症的类型在语言治疗师（他们有许多与病人交流的方法）的帮助下，完成沟通。
3、 制定治疗计划：在了解了病人的心理问题和原因时，我们就根据病人的问题开始我们的治疗方案。对于此类病人我们通常采用的心理治疗方法是认知行为疗法。
因为失语症病人的心理问题一般都是继发于躯体疾病，特别是病人个人经历了异乎寻常的应急性事件：卒中，失语。在这时我们首先要处理的是稳定病人的情绪，稳定病人情绪最直接的方法是给以药物治疗，常用的药物为：当病人的情绪稳定后我们可以进行认知行为治疗。
认知行为疗法主要的实施技术：着眼于病人的行为，通过有计划有步骤的自我训练，用面对现实的方法代替回避行为，矫正适应不良行为。总体策略是言语性程序和行为矫正技术的混合，包括系统性脱敏、行为示范、厌恶条件化等，
4、 调动病人周围可利用的正性资源：因为失语症伴心理障碍病人的一个主要原因是社会心理因素的影响，我们通常可以采用家庭治疗的心理治疗模式对病人及其家庭一起进行治疗，往往能够收到较好的效果，特别是对于失语比较严重的病人，这种方法更加有效。
家庭式治疗主要采取家庭的形式来一起讨论病人的问题，前来参加的人都是与病人的心理问题产生相关的人，也就是说病人的问题涉及多个成员之间的关系，在家庭治疗进行以前，必须有一个准备阶段，在这个阶段中，要做好几件是：
（1）、家庭成员的担心和害怕问题，如在病人的治疗取向和治疗的配合及经济方面的态度等等。因此，家庭治疗首先要设法解除他们的顾虑。
（2）、和每一个家庭成员进行个别会谈，了解每一个成员的个人情况和他认为对家庭来说最重要的或最关键的问题是什么，以及希望达到什么目的。
（3）、家庭治疗者根据所有成员所谈的情况，概括和推断出最可能为家庭大家接受的“最重要的家庭问题”和可能达到的目的。与所有成员要达成协议，协议包括：每一个成员都主动参与每一次家庭治疗，接受治疗者所建议的治疗方案，例如。主要要解决的是些什么问题，解决问题的程序（先讨论什么，后讨论什么），通常每周进行一次有治疗者参加的家庭讨论，整个疗程大约多长时间，而临床的长端则取决于每个家庭的具体情况和所达到的目的。
（4）、任何一个家庭成员都不应该要求治疗者为个人保守“秘密”而不在家庭内公开，例外，只限于夫妻性生活不在子代中公开。
（5）、家庭治疗在于成员个别进行交谈的所遵循的原则与别个心理治疗无异。特殊在于：不在家庭内部为个人保守秘密。治疗者把个人看做家庭这个系统的一个组成部分，更多的关心个人与家庭其他成员的关系或相互作用，而较少注意某些几乎纯个人的事。
5、在治疗过程中，
（1）、治疗师通过不同的循环提问的方式引发病人及其家庭成员自己积极思考，治疗师应该注意在提问过程中不要强调自己的观点；
（2）、治疗师在治疗过程中应该注意把握资源取向，不要看坏的，而要看好的，并积极的采取行动让坏的向好的方向改变。
（3）、治疗师应该在这过程中让病人和家庭成员掌握区分的技术，即让其抽象的东西具体化，发现其不同的东西，相当于澄清。
（七）、焦虑的控制疗法：
焦虑控制疗法包括松弛训练、控制呼吸、良性想象、认知重组和娱乐技巧。
四、临床治疗案例：
基本病史：L 男，55岁，大学文化，已婚，大学教授。因脑出血住院治疗，出血部位为左侧内囊偏外囊处出血，出现量约100毫升。经临床抢救后转入神经康复治疗，当时康复治疗师评定病人右侧上下肢中枢性瘫痪，肌力0级，运动功能评定Brunstrom0－1级，语言评定为运动性失语。开始康复训练时，康复治疗师反应病人情绪低落，不配合康复治疗，常常叹气，流泪。请心理医生介入治疗。
病人在病房和训练室的表现：病人表情呆板，对周围人视若无睹，不打招呼，对自己的医生和治疗师也没有表情。了解病情，病人发病前是大学教授，工作顺利成功。家庭成员：两个小孩均在国外工作，其妻子是大学同学，夫妻感情很好，这次患病，其妻照顾非常周到，但是对于康复训练的热情和期望特别高，总是督促病人训练。并且常常责怪病人偷懒，不求上进。
病人的心理：通过与病人的笔谈和比画（病人保留了听理解能力和较高的认知能力），了解到：
1、 病人对康复治疗存在一些疑惑，一方面希望能够通过训练完全恢复，但是又对康复的进展缓慢又有焦虑情绪，不愿意训练太累。
2、 另外对于表达障碍病人一直很苦恼，认为虽然经过语言康复训练，已能够表达得好一点，但是和以前相比，相差仍很大，自己可能不能再恢复工作了，每每想到这就觉得还不如当时不要抢救自己。
3、 而且现在妻子也佷累，，但是她却不能理解自己，只是一直认为自己不努力，觉得自己拖累了她，活着佷没意思。
目前病人感觉自己即无喜、乐、怒、哀等七情六欲的体验，亦无时光流逝，饥渴冷热的感觉，觉得自身与外界之间似乎有一层隔膜，甚至没有自己的思想，没有了灵魂，感觉身体从上至下逐渐消失。
分析：病人目前为卒中后第9周，本身为卒中后抑郁的发病期，又由于此次病情危重，出血量大，损伤面积大，而且卒中后语言表达功能损失严重。而病人卒中前为某大学的教授，有一定的社会地位，而且特别对语言功能要求较高，这些都可能是病人产生抑郁的外源性的因素；其妻因为一个人承担照顾病人的任务，而且是与病人相依为命，压力也很大，容易产生焦虑情绪，导致对病人的一些不理解。目前病人身边的可取的正性资源是病人对医生和治疗师佷感激，也佷尊重，因为是他们救了自己，而且和以前自己的卒中的同事相比，自己能够接受到正轨的康复训练，目前已有较大的进步，比较别人已经佷不错了，而且在国外的孩子也经常来电问候，病人佷是安慰。
现在经过训练有一定的信心，但对最后的预后怀疑，而且不能接受，;对康复训练病人希望妻子能够理解自己，不要太强求。病人经康复治疗后，病人右侧上肢完全性中枢性瘫痪，下肢能独立行走，语言为经皮质运动性失语，病人听理解能力恢复较好，能够读一些报刊，表达能力只限于简单的句子水平，明显的找词困难。
治疗方案：采取行为治疗和家庭治疗两种方法联合治疗。
家庭治疗：由病人妻子和病人与其治疗师一起参与。
心理医师：大家目前对病人的康复进展有何评价，对将来有什么计划？
患妻：非常感谢医院医生和治疗师的尽心治疗，从发病苏醒后的一个字不能说，到现在能够表达自己的意思，虽然常常要猜，但是能够交流了，我想如果他还能更加努力的话，还会有很大的进步的，但是我常常对他说，你回病房后就只会看电视，也不会把每天训练的内容再练习一下，我们学校的同事来看他，都说他进步很快，只要能够吃苦，就能够有更大的进步，医生也说康复训练的进步在前半年最有效，他就是不听话，我不怕累，愿意陪他练，可是他就是懒，我真的佷生气。
病人：（在其妻说的时候，总是心不在焉的样子，有时又很痛苦。）我只想知道我最后的结果是什么样子，我将来能够干什么？我不训练和训练有什么区别？如果我是一个废人，哪我还要康复训练干什么？对妻子，你总是要我练，我很累了。（谈话时病人用左手写或打手势，总感到病人心中很苦）。
康复治疗师：我谈一些我自己的看法，因为抢救及时和早期开始的康复训练，的确在L教授身上看到了很大的进步，特别是她夫人的配合，更加促进了进步，我也常常和他们俩一起或分别单独探讨过预后的问题，目前来说L教授的躯体恢复方面，上肢因为与损伤部位有关，功能恢复不太可能，主要是防止关节僵硬和变形的训练；主要是左手的功能开发和补偿训练，现在我们也看到L教授能够用左手写一些东西帮助交流，这是一个很大的进步，要加强其他功能的训练，最后由左手代替右手完成日常生活功能。下肢的功能训练主要是步态的训练，只有保证尽可能完善的步态训练，最终达到平地能够不需要拐杖行走，而上下楼梯时用拐杖辅助的目的，因为病人家住6楼，这是我们训练的重点。但是步态的训练和调整是比较漫长和枯燥的。最后就是语言功能的康复，因为L教授只是经皮质运动性失语，保留了较好的听理解功能，而且具有较好的复述能力，记忆力也很好，这对我们训练都有利，我们的目标是能够进行简单的句子水平的会话，保证日常生活的简单会话能够完成。将来L教授年龄和康复的最终目标的结合来看，主要是日常生活的自理，可以在家做一些文字、书面工作，用左手用电脑，可能不能回学校教书了。目前的训练时间安排在临床医生的协助下，病人每天可以坚持4－6小时的康复训练，我认为病人目前训练的程度不饱和，训练时不是太配合，这也影响了训练效果。
患妻：我说他就是不努力，他却总是抱怨我不理解他。
病人：此时感到很委屈，很无能的样子。
心理治疗师：(我能够体会病人的感觉，当他开始明白自己不再是从前的自己后的无奈)。我想问一下你们，特别是（患妻），您对L教授怎么评价。
患妻：在他没有生病以前，他是一个非常要强的人，不论在学校还是他去的工厂，他都是得到好评的，在家里对待孩子和我也非常好，我想等几年退休后，我们可以去国外孩子那里，孩子们在国外都很好，一直希望我们过去。可是现在，幸亏你们救了他，脑出血100多毫升，别人都说救不了的，就是活着也是瘫痪在床的，我们学院有许多老师比他病情轻的，也还是瘫痪在家吗？现在，他不仅能够走路，还能够跟我说一些简单的话，我们这么多年，很多我也能猜的出了，我很满足了，但是如果能够更好的康复，为什么不能再前进一些呢？其实我也知道要这样做，很累，而且他也努力了，但是什么事情可以更努力的。
康复治疗师：L教授的恢复很好，也比较快，但是本来有些东西是说不定的，特别是语言的恢复，所以我们根据他个人的能力和身体允许的情况下，希望他能够恢复更好，是不是现在的目标太高，L教授有困难，我们可以调整。
心理治疗师：对患妻，您说其实对现在的情况已经很满意了，也知道他比较努力了，您也很辛苦，L教授一直很希望您能够保证身体，您是否能够和治疗师商量一下，怎样才能更好的做好康复训练，而 L教授又比较容易接受。
病人：我也是这样想的，其实我自己能够现在这样，我也知足了，刚开始我觉得自己是不行了，真的想死，现在我能够这样，已经很满意了，我希望自己能够就这样生活，不希望再做太多的训练，那样还不如死了。我希望你们能够理解我的想法。
康复治疗师：我们可以再商量一下下一步的训练内容，也许我们也忽视了L教授的内心想法。
患妻：我也许也是太求完美了。也太着急了。也许我们应该在这方面多谈一些。
心理治疗师：今天就到这里，最后我希望大家能够给L教授一些好的鼓励的话。
经过这次家庭治疗，病人和家人及治疗师之间的关系有了调整，他对治疗的参与性增强了。我们又和康复治疗师一起通过行为认知疗法让病人和家属不断的感到自己的进步，并且也通过在康复病人之间开展这种活动，他们的交流范围更大了，病人的情绪明显好转。
心理治疗师感觉到，在卒中病人伴有失语症时，他们自己和家人已经康复治疗师之间都有一种压力，如何能够让他们相互理解，才能更好的完成治疗，真正帮助病人是一种很重要的因素。我们不能用自己的想法强加给病人，这样康复训练给他们带来的希望反而成了包袱。影响了他们的继续治疗。
个案2：
病人：W，男性，46岁，文化程度：高中。卒中前为某烟厂的技师。因左大脑半球出血行血肿清出术后转我院来康复。病人来时，右侧肢体完全性瘫痪，完全性失语伴有颜面失用。家属诉病人常常无端的发脾气，用左手打自己，有时又哭泣，晚上入睡不好。
详细了解病人病情，病人患病前在工厂工作认真，在家里还经营有一家店铺，生活很美满。这次卒中后转了几家医院治疗，效果不好，病人的情绪越来越差，但是病人自己能够控制大小便，也学会用左手吃饭，还喜欢拨家里的电话，喜欢听小孩的电话。韦氏智力测验病人的非言语测试是正常范围。以上表明病人的认知能力正常，因为不能交流，病人目前存在焦虑和抑郁双相情感障碍。治疗方法先给以药物治疗，我们选用SSRI抑制剂给病人服用，同时采取认知行为疗法，每天让病人在康复治疗室内先观察其他病人的康复训练，并要求其康复治疗师先给以病人肢体的被动运动和站立训练，病人在康复室内看到其他病人的进步，也感到自己有一些进步，同时要康复治疗师注意发现病人的进步，并及时给以肯定，表扬，而且希望其他较轻的病人也能够配合鼓励这位病人。休息时，病人的妻子推病人去病人较多的地方，在那里教病人进行语言训练，其他病人也给以其许多鼓励，这时病人常常表现为愿意做更多的练习，我们便进行正强化，通过药物和认知行为训练，在其他各方面的配合下，病人情绪开始稳定，能够主动的参加训练，特别喜欢去康复训练室，并且最后能够拄拐杖自己步行出院。回家后，药物已经慢慢停药，病人情绪很稳定，自己能够在家坚持康复训练，生活基本自理，交流通过交流板进行。
心理治疗师感想：完全性失语的病人是失语病人中最严重的病人，他们基本不能够交流，也比较易患焦虑和抑郁双项情感障碍，注意区分病人是否有精神和认知障碍，在排除这些因素后，我们应该先通过药物稳定病人情绪，再利用病人周围的正性资源帮助病人，这是一个比较长的过程，一定要和临床医生及病人的家属交代清楚，大家配合成为一个治疗小组的形式，对病人的治疗有较大作用，对于这类病人，需要更多的理解。
我们在从事失语症病人的心理治疗过程中需要牢记的是病人思维和认知是健全的，很多病人的病因是外源性和内源性因素的混合，我们在治疗中一个根据病人以及其他方面的情况酌情选择一种或几种适当的方法进行心理治疗。在治疗过程中，我们要把握住起作用的6个共同因素：矫正性情绪体验；从事新的有效行为；提供可选择的生活态度；治疗者和病人之间的关系；随时准备接受社会的影响；意识扩大性自我探索。其中最主要的是治疗者和病人之间的沟通和理解，只有做到，才能开始和获得较好成果的心理治疗，而面对特殊的病人，有语言交流的困难，我们可以采用非语言的交流方式，体会病人的感受，只有体会到了病人的感受，我们就能够打开病人的心扉，把他带入一个新的世界。
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