问题老年

向来只有听过问题少年，没有听过问题老年。不过，要是仔细问起来，倒是有不少人家，家中有个老是惹麻烦的老人家。

白天睡大觉，晚上起来吵家人。整天抱怨东抱怨西，甚至胡言乱语，说什么人来找过他——但偏偏没有此事。或者说谁对他不好，谁想害他，仔细问起来，什么也没有。

更奇怪的，有时候还会说：往生的人来找他，或者在半夜里说：屋角有个穿白衣服的人在看他。让人着实毛骨悚然，信也不是，不信也不是，真不该如何是好？该不该请个法师来作法？

这些问题很多，也很常见，但是会拿出来讲的人却不多，也许是觉得家丑不可外扬，也许是觉得老人家本来就老番癫，胡言胡语不足采。

但是，到底是怎么回事？

其实，很多时候都是因为老人家的一些疾病，才导致这些问题的。一个常见的问题，就是谵妄，另一个，就是痴呆。两者都可能合并精神症状，造成上面的问题。现在分别叙述如下：

谵妄(Delirium)

谵妄的特征是意识障碍。它通常伴随着身体疾病，在5-15%的内外科病房病人或20-30%的外科加护病房病人身上会出现谵妄现象。它特别容易发生在老年人身上，但不是只有老年人才会得。

大部分病人的病情改善快速，只有少数病人需要特别的治疗。与谵妄意义相近的名词有混乱状态(confusional state)与急性器质性症候群(acute organic syndrome)，但这些目前都已经过时了，最好避免使用。

意识混乱是最重要的症状，这可从定向感混乱(disorientation)（无法确定时间与地点，认不出旁人）与注意力减退中发现。症状的严重度会随时间而起伏改变，通常在晚间会恶化。

行为可能过度活跃、发出噪音、暴躁易怒，但也可能过度迟滞。思考会变慢、混乱，内容通常很复杂。关系妄想可能出现——患者会觉得旁边的人都是在讨论他的事，或者是笑他——但只是暂时性的，内容也比较含糊。

情绪方面，通常是焦虑、困惑、易怒的、也可能会忧郁，通常改变很快，让人摸不着头绪。。

知觉通常被扭曲，会经常发生错觉，而且，患者会用很奇怪的方式来解释他。譬如：把一片白布看成一个穿着白衣服的人，然后又认为那个人就是阴间的人要来带他走等等。所有的错觉都以视觉为主。有时候也会有视觉幻觉——这时候，患者就会无中生有，凭空看到一些东西。触觉与听觉幻觉也可能发生，患者可能说自己闻到死人的味道，或者被鬼摸——但这些都比较少见。

记忆力方面，记忆与学习都会受到影响。

还好，上述的症状都是可以恢复的。一旦病情改善，病人通常不记得大部分的发病经过。

谵妄的临床症状因人而异，部份会受到人格的影响。通常有两类主要的表现类型：第一种是病人无法安静下来、对周遭刺激过度敏感、可能有幻觉或妄想；第二种是病人不活动、嗜睡等等。

谵妄较常发生在老人身上，尤其是那些曾经有脑部外伤、脑部疾病的人更多。感觉剥夺的状况（例如：光线不足等），也比较容易出现谵妄的症状。

谵妄的处理包括两部份：找出潜在的病因，并解决之；同时处理病人的焦虑、痛苦、与行为障碍。

‧ 患者需要不断的安抚与定向感重建，以减低焦虑与定向感混乱的程度。这过程可能得反复施行。

‧ 对亲友充分解释本病的来龙去脉，减低他们的焦虑，鼓励他们给予病人再保证与定向感重建，并协助之。

‧ 如果老人家是住在病房里，最好有固定的生活作息流程。如果可能的话，将病人单独放在一间安静房间里，这将有助于照护病人。到了夜里，应该保持足够的灯光，让病人能够轻易知道自己身处何处，但也不能亮到影响睡眠。可以鼓励亲友留下来陪病人，或者常常来看病人。

‧ 用药越精简越好，太多药物可能让谵妄恶化。

‧ 小剂量的benzodiazepine或是其它类的安眠药可有助于患者入睡。白天时，则不要使用benzodiazepine──因为它的镇定效果可能会增加定向感混乱的可能性。当病人感到痛苦、或其行为颇混乱时，可以小心地使用抗精神病药。先给一个起始剂量，以治疗急性状况，随后规律地给予口服药物，剂量最好足以让病人安静下来，但又不会造成过度的嗜睡效果。Haloperidol是一个适当的药物，有效剂量约在每日10-60 mg。倘若有需要，第一次剂量的2-5 mg可用肌肉注射的方式给予。但是这些药物都不能自行购买，得经由医师处方才行。

痴呆(Dementia)

相较于短暂的谵妄现象，痴呆就是一种比较严重的问题。痴呆是一种智力、记忆、与人格的整体性障碍，但不会影响意识。这是一种后天性的疾病，跟智能障碍不同——智能障碍是一出生就存在的障碍。大部分的痴呆症都无法复原，只有一小部份却是可以治疗的。

痴呆症往往以记忆力障碍来呈现。其它的表征包括：行为改变、情感性疾病、妄想与幻觉。痴呆症通常是不知不觉中、缓慢发展的，直到有天，因为社会环境改变或其它疾病的缘故，造成痴呆症的急性恶化，这时，其它人才注意到这问题。除此之外，痴呆症患者也可能有攻击性行为、性欲自制不能的症状。中老年人倘若突然出现违反社会规范的行为，而且与其个性不符时，通常暗示着痴呆症的存在。临床表征视病人病前性格(premorbid personality)不同，而有所差异，例如：原本就有的神经质或多疑的人格倾向，在痴呆症发作时，可能变得更加明显、夸张。社会孤立或失聪的患者面对自己日渐衰退的智能，会比一般患者更难调适。相反的，社交技能良好的患者即使在智力恶化到颇严重的地步时，依然可以勉强维持自己的社会性生活。

认知功能障碍是痴呆症的核心问题。「健忘」通常很早就出现，而且很显著──「无法学习新知」是最明显的征候。通常，短期记忆的丧失比长期记忆的丧失来的明显。病人往往会拿一些借口来搪塞自己健忘的事实，有时候甚至会出现所谓的虚谈现象（明明不知道，却随口胡扯的现象）。在一些个案中，失语症、认识不能（认不出原本熟悉的事物）与运用不能（一些原本会做的事情，诸如洗澡、拿剪刀等等，后来都忘记了）都可能出现。注意力与专注力通常会受损。一旦痴呆症的诊断成立了，几乎无可避免的，会出现「时间定向感」混乱，更严重的时候，连「地点」与「人物」定向感混乱也会出现。（跟谵妄不同的是：早期的痴呆症通常不会有显著定向感混乱）

行为可能是混乱、无法放松、不适切的。通常，动机与兴致都会丧失，一些病人会变得无法放松、整天走来走去、甚至连晚上也一样。当病人发现别人的要求超过他日渐受损的能力所及，他可能突然暴跳如雷或哭泣（猝变反应）。随着痴呆症日渐恶化，病人越来越不能照顾自己，可能变得自制不能、忽略社会礼仪规范。行为变得无目的。到最后，病人甚至可能大小便失禁。

在早期的阶段，情绪的改变包括：焦虑、躁动不安与忧郁。当痴呆症越来越严重，情绪跟反应会变得迟钝，可能无缘无故情绪就改变了，一如先前所提到的猝变反应。

随着病情进展，思绪会变慢、内容越来越贫乏。病人可能有抽象思考障碍、弹性降低、重复现象的现象。判断力通常是有问题的，错误信念──通常是被害的想法很容易出现，有时候甚至会恶化至妄想的程度。在后期，思考可能变得破碎而不连贯。紊乱的思绪会反应在病人的言语里头：发音错误与命名性失语症都是很常见的。最后，病人可能只会发出一些无意义的噪音，或者干脆不说话。

知觉障碍（错觉与幻觉）可能随着病情恶化而加剧。幻觉通常是视觉性的。病人通常对于疾病与其严重度缺乏病识感。

痴呆症有许多种原因。在老人里头，退化性疾病（例如上次所讲到的阿兹海默症(Alzheimer’s disease)与血管性问题等等）尽管许多病因都是无法治疗、不能改变的，但是在评估一位病人时，我们还是得整体性的去评估，不要遗漏任何一丝可以治疗的部份：例如可以开刀的脑瘤、慢性硬膜下血肿、正常脑压性水脑症。

少部分的痴呆症是可以治疗的，其余的，治疗就只能放在减低失能(disability)与提供支持上。如果可能的话，痴呆症的照顾最好在医院外进行，可以由身为家人的你们照顾，或由相关机构照顾。痴呆症的照顾由残障程度与社会环境的评估开始，目标如下：

‧ 尽可能维持残存的功能

‧ 减少令人痛苦的症状

‧ 提供相关设备与病人

‧ 家人彼此扶持