治疗师的自我保护

昨天，一位督导说：如果治疗师的自我功能不够强大，则会感到自己有时有亏损的感觉，有“内功”被耗尽的感觉。

我在今年夏季到来的时候（7月中旬）就经历了一场“耗亏”：在一次经历了一个长期治疗、已经好转的病人的一次严重病情发作之后，突然对心理治疗工作产生了不可抑制的厌恶感，自己马上作出决定：立即休假，终止所有治疗，找人督导。这不仅是对自己负责，也是对病人负责。

每个治疗师都希望自己的治疗成功，病人好转，有严重心理障碍的病人不仅在治疗过程中会出现病情的好转，也会出现病情的加重。另一种情形为，他们对病情“好转”的现实无法接受，因为“好转”就代表结束治疗，结束与治疗师建立起来的关系——这种关系是病人出生后很少体验的，是促使他们目前进步的动力。这就可以理解为何病人会再一次以症状来表达他们的“分离焦虑”。

专业上称后一种现象为“负性移情反应”，弗洛伊德描述到：在精神分析工作中，有些病人表现出一种非常奇特的行为方式。当治疗师对他们说病情有希望好转或对治疗的进程表示满意时，他们显得不满并且其病情也毫无例外地变得更糟糕。开始治疗师把其作为挑战，认为病人企图证明他们比医师优越。但是随后治疗师有了更深入和公正的观点。他开始明白这些人不但不能忍受任何表扬和赞赏，而且他们对治疗的进步有相反的反应。任何治疗方案应该都有效果，它在其他人的身上产生了效果，对于这些病人他们的病情出现了一定好转，症状出现了暂时的缓解；在治疗过程中他们变得更加糟而不是变得更好[1]。

但对治疗师来讲症状的加重则意味着挫败。治疗师的自我功能建立在理论知识、临床经验、生活体验和自己的人格结构上，后者虽然为前三者的综合，但仍有其特殊性，如幼时很少得到关怀的治疗师会将自己对父母关爱的希望投射到病人身上去，这样，病人病情的好转与否就成为衡量自己儿时愿望是否得到满足的标志，这样，在长期治疗之后，在病人病情逐渐显示出的彻底恢复的迹象时，病情重新加重可能导致治疗师深深的失望—一种来自幼时十分熟悉的无助感。 作为回应， 它可能为愤怒的攻击性反应，如作出终止治疗的决定（在幼时为拒绝进食—作为拒绝关爱的被动攻击），这实质上是治疗师作为“无助的帮助者”的一种反应，更应该看到的是，如果不是治疗师有童年的那样的经历， 他/她就会认真地对待自己有作出“终止治疗”决定的冲动，把它视为病人由分离焦虑引发的原始无助、无望的感觉，而来专业性处理。

同样要值得我们注意的是治疗师以反向形成的方式来对待病人，他们会对病人比任何时候都好，如增加治疗次数、允许病人破坏设置、随时满足他们的一些要求（减免费用或延长治疗时间等），典型的这类例子可以中国传统家庭的“长子行为”作比，所谓“长兄如父”，家里的长子固定地就要背上向下照顾弟妹、向上孝顺父母的主要责任。他们即便是做得非常周到，也会时常受到内疚感的折磨，总觉得自己做得不够好。“以德服人”为这种心理的合理化说明。《金庸》小说《笑傲江湖》中令狐冲的师父则是一个极端的这样的例子，他对弟子的“好”建立在自恋地对自己好、满足自己欲望的基础之上。治疗师的“好”以这种方式出现时， 就失去了对病人症状背后动机的洞察力，由于它是指向治疗师自己自恋性的心结，因而就完全失去了治疗的意义，它将导致治疗最终的“彻底”失败，所谓“彻底”即指治疗双方都在不知情的情况下越过界限、见诸行动。

回到治疗师人格的话题。治疗师应该是苛刻、严厉的施虐者？还是和蔼、具有菩萨乐善好施性格的奉献者？是亦载舟亦覆舟的水，还是化于无形的空气？

治疗师应该摒除自己的“私念”，不当英雄或利他主义者。共情的形象操作为“我知道，我了解，但我不说”，如果“病人哭，我也哭”，那病人会觉得更委屈：我付钱是买我哭的权利，而非来看你哭。如果病人夸你，你就升上了天，那就上了病人的当，自恋地病人夸你是夸他自己，边缘性人格障碍地病人夸你是要证明自己的卑下。只有治疗师具有灵活的、有持续储备能力的自我才能“租用”给病人，使病人在治疗中感到：原来还有这样“好玩”的做法，有时病人发出感叹：原来治疗师也可以说错话——以前他只认为只有自己才会犯错。达到这种朴实的内省需要耗费治疗师大量的自我功能，“租用”的代价是耗损。

给自我功能加油通常采取的措施为自我体验。弗洛伊德在发现反移情时提出自我体验的概念，他说精神分析师应该接受终身的自我体验。

在国内目前沸沸扬扬关于心理咨询师和心理治疗师资格论证的讨论中，提到从业人员的道德和人格评定问题，认为，除了接受一定时间的自我体验外，从业人员人员上岗论证还必须由了解从业申请者的导师给出该人的人格评定，包括道德、心理稳定程度以及从业相关动机。我在奥地利曾遇见一个非常有才华的女精神分析师，工作热情有创新，接触后发现，她在人际交往中存在着界限不清的问题，比如，到维也纳开会，她可以热情地邀请你到她家去吃饭，实际上她是因为自己有问题，想找你去咨询，而这本来是应该在自我体验时做的。她已经接受了600个小时的自我体验。我就此事问及我的分析师，曰：有些问题会在某阶段相对稳定而不暴露，等到另外的阶段，若有其他因素掺杂在一起（如更年期综合症，离婚和孩子离家上学等），则早年的症状会以激烈的方式发作。所以，自我体验也不能够解决所有问题。有同事在接受自我体验初期，感叹到：唉，如沐春风啊！吸着鼻子，一幅陶醉的样子。可是，自我体验远没有那么浪漫，德国法兰克福精神分析督导师的自我体验均在1000小时以上。

等到治疗师感到自己在治疗室中和病人共呼吸了，理论已经被抛开了，自己在呼吸着病人的气息，而非理论或自己气息时，病人就感到了治疗师的魅力，那就是：他/她能够通过治疗师看到另一个全新的自己，而不是治疗师的人或他/她所说的某句话，治疗师真正地变成了背景或隐入到背景中去。

另外，治疗师应该很清楚地认识到：即便自己的自我功能足够强大，它仍会有盲区，不会强大到可以任意租借，如一个非常男性的男治疗师可能会十分反感有同性恋倾向的病人，或一个经验丰富的女治疗师并不愿接待一名强奸犯等等，因酒精过敏而不能当外科医生的人并不妨碍他成为著名的内科医生。应该选择自己能够治疗的病人，留点饭碗给其他的同行。

作为容器，既是藏污纳垢，也应吐故纳新，所以治疗师要允许自己对病人说不：不增加治疗次数、不接业余电话、不随意延长时间。还有，不允许病人超越界限：如打碎治疗室的玻璃、弄坏地板、跟踪治疗师到家或打骚扰电话等。

最后，治疗师还要排除内疚感的干扰，认为自己不休息就能够换回病人的痊愈。有时我在想，心理治疗是一项体力劳动，每天数小时（平均6-8个病人，每次50-60分钟），应该给与体力恢复的时间。