Meichenbaum的认知行为矫正法

一、简介

Donald Meichenbaum的认知行为矫正法（cognitive behavior modification，简称ＣＢＭ）。他的自我指导治疗（self-instructional therapy），基本上是认知重建的一种形式，主要在改变当事人的自我语言（self-verbalizations）。自我陈述对一个人行为的影响就像别人的话所带来的影响一样多。ＣＢＭ的一个基本观点是「行为改变的先决条件在於当事人必须注意他们如何思考、如何感受、如何表现及如何对别人产生影响」。为了要产生改变，当事人必须介入其行为的内部对话中，如此他们便能够在各种情境中评估自己的行为。

二、Meichenbaum略传

梅琴鲍姆（D. H. Meichenbaum）系一新进的临床心理学家，於1963年左右尚在伊利诺大学研究所攻读临床心理学，并参与精神分裂症的语言训练方案。目前任教於加拿大滑铁卢大学，并担任认知治疗与研究学报（cognitive Therapy & Reaserch）的副编辑。

其著作及论文繁多，较著名的专书有：认知行为改变术（Cognitive Behavior Modification：An Integrative Approach，1977）。他致力於整合凯礼（G. Kelly）、艾里斯、贝克以及辛格（J. Singer）等人的认知－－语义治疗论的临床技术与现行行为治疗技术之间的横沟。

三、理论基础

（一）假设

行为改变是透过一系列的中介历程，包括内在语言的交互作用、认知结构、行为以及因行为而产生的结果而发生的。

人们对自己所说的什么话会影响（决定）他们对其他事情所采取的行动。认知机能评定的目的就是指评定人们的内部对话（internal dialougue）是如何影响行为的、如何受到其他事件或行为过程的影响的。

（二）内部对话的机能

人际语言与内在语言有著非常相似的形式，它们都为中介性行为提供了某种程度的原则和作用。因此，自我指导和人际指导的内部过程有著相似的形式。

内部对话还可以影响到人们对压力的反应。人们对压力的反应在很大程度上是受人们对压力源的评价，对自己感到的唤醒的归因，以及对自己的应付能力的评估等因素影响的。人们对於压力情境以及自己应付能力的自我语言会影响到他们在这种情境下的行为。人们在这种情境下的焦虑水平也与这种和情境有关的自我评价有关。如果个体这时只看重自我，他的机能上的不足及对自我的不满等思想，这时他的焦虑水平就高；如果只注意到外部情境，并有较高的应付水平，这时的焦虑水平就低。

认知也可以影响到生理反应和情绪状态。在心境和自我语言之间有著某种关系。思想可以影响行为。我们有很多行为是自动化的或由习惯产生的，我们在行为之前也不是要想一想（习惯经常是讯速而有效的）。但是，如果我们要改变行为，那么我们就必须在行动之前先想一想。这样的思想（即内部语言的产生）能使不适应行为“去自动化”，即“去习惯化”（deautomatize）并为产生新的适应性行为提供了基础。

（三）内部对话的结构

内部语言的第二个重要的机能就是对认知结构（Cognitive structure）的影响和改变。认知结构为一系列特殊的自我语言提供意义系统或概念系统。认知结构可控制并影响思想策略，寻找并选择某种思想。学习新的技能需要认知结构的改变。

认知结构的改变有三种形式：吸收（absorption），即新的结构吸收了原来的结构；替代（displacement），即原来的结构又伴随著新的结构一起起作用；综合（integration），即原来结构中的成份在更具理解性的新的复杂结构中仍然存在。认知结构决定了内部语言的实质，而内部对话又可以改变认知结构，是个良性循环。

四、治疗的实施

（一）行为如何改变

1.第一阶段：自我观察

改变过程的第一步是当事人学习如何观察自己的行为。当他们开始治疗时，他们的内在对话就会经由负向的自我陈述和想像而形成。在治疗过程中，当事人需要一个新的认知结构，使他们能用新的观点看他们的问题。这种重组概念的历程是经过当事人和治疗者共同努力而达成的。

2.第二阶段：开始一个新的内部自我对话

如果当事人希望改变，他们对自己所说的话必须能引起一个新的行为链（behavioral chain），一个与他们不适应行为不相容的锁链。当事人学习改变那些使他们进入治疗的内部对话（internal dialogue）。他们的新内部对话引导出新的行为，这是认知重建的结果。

3.第三阶段：学习新技巧

教导当事人更有效的因应技巧，并在现实生活情境加以练习。认知重建可帮助当事人改变对失败的消极看法，因此能使他们更愿意参与所期望的活动。当事人不断告诉自己新的句子，并观察和评量其结果。当在情境中表现不同时，他们可从他人处得到不同的反应。他们学得新技巧的稳定性大大受到自己告诉自己有关新获得的行为与其结果的影响。

（二）治疗技术

1.认知－行为评定：

对行为的机能分析（afunctional-analysis of behavior），包括一种对影响反应的环境因素以及反应的结果进行分析。机能－认知分析（functional-cognitive analysis）主要关心认知在行为中的作用。关心的是当事人内部对话的缺陷，病人在他的作业以前、作业期间、以及作业以後对自己所说的是什么以及不能说的是什么等。

首先要弄清分析的内容，然後把认务分成几个成份或几个认知策略。治疗者所采取的措施主要有三种：

（1）以不同的方式对任务进行修正，在不同的条件下对当事人的能力和缺陷进

行评定。

（2）改变与任务无关的环境变量，可观察到干扰或促进作业的环境因素。

当事人的自我报告也可以提供有关的信息。

（3）以指导和建议的方式向当事人提供支持，并观察在作业中的变化。

这样的分析可以直接为治疗提供建议。

2.行为治疗技术中的认知因素：

行为治疗技术过份强调环境事件的重要性，同时忽略了这些技术中的认知因素。而且行为矫正技术既可用於矫正行为，也可用於矫正当事人的思想（内部对话）过程。但当标准的行为矫正程序与自我指导技术结合使用时效果会更好，类化也更广，而且效果更稳定。

（1）焦虑－解除条件反应

当事人实际上在治疗过程中学到的是一系列的认知和行为技巧，包括在治疗过程中产生的不确定体验的基础上对不适当的信念的改变，通过信息的掌握而产生的自我概念以及对其他人印象的改变，以及新的问题解决和人际技巧的形成等。

（2）系统敏感递减

系统递减敏感法之所以能消除恐惧，是因为放松与恐惧是互不相容的。这其中也有认知因素的作用。其中的放松程序可以通过当事人的内部自我对话而使他们适应於放松的心理定势。想像也可以进行改进，让当事人想像对恐惧进行应付，同时呼吸放慢，并采用自我指导。这样使得焦虑体验变成了进行应付的线索，即当事人把焦虑当作是做出应付行为的线索。

在系统减敏感程序中发生的变化包括：

a.敏感递减应看作是一种活跃的学习应付和自我控制技能的方式。

b.对忧虑的概念进行有治疗意义的改变。

（3）楷模作用

在楷模（modeling）技术中，观察者把从楷模身上获得的信息转换成内部的知觉－认知表象（Perceptualcognitive images）以及内部的言语反应，这些表象和言语反应就成了外部行为的线索。这样的反应实际上就是一种自我指导。对这种反应进行更加明确的楷模也应能促进行为的改变。楷模作用可以在进行楷模时出声思维，说明主要表现的行为及其它的应付行为，如面对并处理挫折等，最後用自我强化的语言作结尾。

（4）厌恶条件反应

在厌恶条件反应中，一个不合理的反应与一个厌恶刺激形成了条件联系。在认知－行为方法中，不合理的行为括大到包括自我语言和表象等形式的认知。

3.压力－免疫训练（Stress-inoculation training）

透过教会当事人如何应付分等级的压力情境而建立对压立的抵抗力。压力－免疫训练包括三个阶段：

（1）教育阶段（educational phase）

这一阶段主要是向当事人提供一种概念系统，据此重新认识和理解他的压力反应。目的是帮助当事人更有效地（理智地）看待他的问题，并接受适当的治疗以及与治疗者进行合作。

a.帮助病人控制他们的唤醒

b.改变在压力情境下的自我语言

c.教当事人把他们的问题看作是由四个阶段构成的，而不是一种分化的反应。

这四个阶段是：

＊为压力源作准备

＊面对或接触压力源

＊可能被压力源击垮

＊加强已经做出的应付措施

（2）重复阶段（rehearal phase）

向当事人提供应付策略，教当事人把直接的行动和认知应付等方式应用於恐惧反应的四个阶段中。直接的行动包括获得有关压力源的信息、安排躲避的路线、以及学习机体的放松等。认知应付包括帮助当事人认识消极的、对自我不利的语言，并把它们作为产生与之不相容的、应付性的自我语言的信号或线索。

（3）应用所接受的训练（application training）

当当事人掌握了应付策略之後，就在实验室中向他们呈现一系列排列好了的自我恐惧压力源，由治疗者示范如何应用压力策略。

当事人所接受的治疗技术是各种各样的，包括：劝导训练（didactic training）、讨论、楷模、自我指导和行为重复以及强化等。这种压力免疫训练使当事人的认知自我（cognitive self）从一种「习得的无助感」（learned helplessness）转变为一种「习得的力量」（learned strength）提供了一种方法。

4.认知重建技术

注重於对病人的思维和推理－－前提，假设（信念），以及在认知中包含的态度等－－进行矫正。心理障碍被视为是由於思维的障碍，或由於歪曲的思维过程产生的对世界歪曲的看法，而导致不愉快的情绪及行为上的困难等。有时也称为「领悟－倾向治疗」（insight-oriented therapy）。

五、应用

Meichenbaum的自我教导训练理论获得不少临床证据证实其确具优异的治疗效果。这种训练方法特别适於处理和焦虑有关的问题，例如：考试焦虑、人际焦虑、及演讲焦虑等。它亦被证时对於系统减敏感法及增强步骤有促进的功能，显见其为良好的认知改变及认知因应技术。

六、评估

Meichenbaum的自我教导训练及压力免疫训练都把处理的重点放在个体的内部对话上，这种个体对自己所说的内隐语言固然也是认知的一种，但它比起Ellis所说的信念系统更合乎行为学派对行为必须是具体的、可测量的等定义。因此，很容易和标准的行为治疗技术相结合，并增进其效果，同时它也可以妥善和认知治疗法相结合。所以亦称为「认知行为矫正法」。

参考书目(Beck与Meichenbaum学派)

1.Gerald Corey(1991)。谘商与心理治疗的理论与实施。台北：心理。

2.廖凤池(民79)。认知治疗理论与技术。台北：天马。

3.陈仲庚主编(民79)。心理治疗与谘商。台北：五南。

4.车文博主编(1990)。心理治疗指南。吉林：吉林人民出版社。

5.赖保祯等著(民84)。谘商理论与技术。台北：空大。

6.施显烇(民79)。认知与行为治疗。台北：幼狮。

7.大卫．伯恩斯著，林玫玲译(民71)。让你感觉更好 。台北：桂冠