现代行为心理学对幼儿自闭症的治疗及其效果

一、引言

自闭症是一种由大脑病变所引起的综合症。其主要症状可包括人际关系的隔离．语言的困难．及行为障碍等等人。自1943年美国的凯那医生首次对自闭症作出经典性的临床描述以来，自闭症的发病率呈快速发展趋势。在一些对自闭症的研究治疗起步较早的国家如美国，自闭症的发病率为千分之一左右。

中国专家自1982年起开始对自闭症加以研究并作过病例报道。系统的流行病统计资料则目前尚无。根据世界上自闭症的流行病趋势以及中国现有的总人口数量，本文作者认为有理由估计，中国目前可能有一百万左右的自闭症患者。作为另一个有关材料，中国有专家估计在2000年时全国大约有一千二百万弱智患者。由于自闭症与弱智在症状上的某些交叉相似，在许多国家都一度将白闭症当作弱智诊断。据此推论，在中国现有的弱智患者中．可能含有相当一部分的自闭症患者。像在其他国家的情况一样，对中国自闭症流行病确切数字的拿握，有待于科学研究的进一步发展和自闭症测试诊断方法的推广。在得不到及时有效治疗的情况下．自闭症基本上会是一种终生性残障；对患者本人，家庭成员，乃至整个社会所造成的痛苦及损失．是无法用语言或数字来描述的；正因如此，世界各国的医学、心理学、教育学等领域的专家，半个多世纪以来对这一疑症作了大量的理论与临床的研究。据权威性的“自闭症及普通性发展残障”一书作者所称，该书在1987年出首版．到1997年出第二版时，其中有70％的材料都是全新的。几乎所有的自闭症文献都强调对自闭症患者的早期发现与早期治疗的极端重要性：一些专家甚至指出，如从治疗的角度出发，有些早期治疗不一定要等到诊断最后有定论，而应在初查结果显示出自闭症症状后马上开始。一般来说，人的大脑在其发展的早期具有较大的可塑性，对来自外界的影响包括行为疗法的干预反应较好。具体到幼儿自闭症的治疗，越来越多的文献与报告确认治疗的早期开始与否是决定治疗预后的员重要因素。

在中国的一些大城市如北京和南京，对儿童自闭症的专业治疗工作已经开始。在一些较为边远的地区，有些自闭症儿童的家长自行组成自闭症辅导协会以教育辅导他们的孩子。在自闭症治疗方法日新月异的年代，对于科学有效的治疗方法的选择，显然是十分重要的。本文旨在根据自闭症文献的客观数据及作者本人参与对自闭症综合治疗的实际经验、对现代行为心理学应用于幼儿自闭症的治疗及其效果，作一初步的介绍。

二、行为心理学在幼儿自闭症治疗中的具体应用

行为心理学在自闭症治疗中的应用及其良好效果，在学术界，患者及家庭，以及有些国家的政府主管部门，均已得到广泛的认同。一般说来，对自闭症患者的行为疗法，可包括基于功能分析上的环境改造，效果调控，以及技能训练等。具体到自闭儿童的治疗，除了上述这些方法以外，较为常用的疗法可概括为强化疗法，自然疗法，和团助疗法.

强化疗法是由美国加州大学洛杉矾校区的心理学教授洛瓦思博士在七十年代开始提倡，并在其后不断发展完善起来的。其理论基础及治疗方法在洛瓦思所著的“教育发展性残障的儿童”一书中有较完整的表述。在美国有些州的社区和学区，强化疗法已成为对自闭症儿童的综合治疗中的主要服务项目。就治疗形式而言，强化疗法采用的是治疗人员(一般是由专家指导下的大学生研究生或儿童的家长)与自闭症儿童的一对一的训练：因为每周治疗时间可长达30-40小时故有强化疗法之称。就治疗目标而言，一殷可由训练自闭症儿童的合作开始．由此进入到语言社交技能的训练，而后再进入到学校科目[如算术，写作)的范围。在治疗方法上经常使用的是离散单元教法，其特点是先由治疗人员给出一简短明确的指令让自闭症儿童作出一个单一性动作，如自闭症儿童根据指令完成这一动作则立即给以预先的奖励．否则的话则由治疗人员给予适当的口头提示或必要的身体帮助．待其能自己完成该动作后再逐渐提示帮助。每一单元都应简短并与下一单元有一定的时间间隔。这是一种结构性较强的治疗方法。稍后，以加州大学山塔芭芭拉校区的心理学教授凯戈尔博士等人为代表，自然教法在幼儿自闭症的治疗中有了长足的进展[注：自然教法强调对自闭症儿童的训练应当在自然的教育环境和家庭环境中进行，并应尽量安排非残疾儿童加入到训练过程中以起到示范与强化的作用。关于治疗目标，凯戈尔等人更多地强调对自闭症儿童的主动自立和自控能力的培养。因此，功能分析的作用得到了强调以使治疗人员更好地理解自闭症儿童的具体需要，并在此基础上设计治疗的目标和方案。此外，自闭症儿童不一定非要达到规定动作，只要其显示出交流意向或行为努力，就应给以充分的奖励。在治疗方法上，针对自闭症儿童一般缺乏行为动机的情况，治疗人员应充分运用情景教育的原则，尽量创造特定的客观情景以激励自闭症儿童说话交往，并使这种努力在自然结果中得到奖励与强化。如果说强化疗法是以帮助自闭症儿童学得具体技能见长的话，自然疗法则以提升自闭症儿童的主体性和行为的自然性而别树一帜。

至于图助疗法．其提倡与普及是基于以下两个基本事实：第一，大多数自闭症儿童都有严重的语言障碍，有些甚至达到失语的程度；第二，自闭症儿童对于日常生活中的变化，由于不能适应而反应强烈。针对第一方面的问题，美国德莱瓦州自闭症治疗中心的邦第博士，根据行为心理学的原理发展出一套图片交换沟通系统，旨在帮助有语言障碍的自闭症儿童学会用图片来表达他们的要求和思想。这一图片交换沟通系统包含由易而难的六个阶段，治疗人员应根据每个自闭症儿童的特殊情况教其掌握几个或者所有阶段的技能。这些技能包括：给出图片以表达要求，获取图片以用于沟通。辨别不同的图片以用于不同的目的，使用图片组成句子．使用图片回答问题．以及自然地使用图片进行交流。为了加强图助疗法的效果，在初期对于自闭症儿童的训练以及在全部过程中治疗人员对自闭儿童沟通努力的统一反应，是两个必要的条件：在对自闭症儿童的治疗过程中．图片不仅可以用于帮助沟通，还可用于安排自闭症儿童的日常活动。阅如用不同图片的排列来显示作息表和持定时间的特定活动：其目的在于帮助自闭症儿童增加对未来事件的预测感和对自己生活的控制感．从而减少自闭症儿童常有的事物突变的感觉和由此产生的强烈负面的反应；这种干预方法在伦理和临床意义上，无疑都有可以称道之处。

三、行为疗法对幼儿自闭症的治疗效果

上述各种方法的治疗效果在科学文献中均有记载。限于篇幅，以下仅对文献所载强化疗法的短期效果，长期效果，及推广效果，作一简介。 格瓦思1987年关于行为疗法对幼儿自闭症治疗效果的报告一段被认为是这一领域内迄今为止员为全面与客观的记载。洛瓦思及其在加州大学洛杉矶校区幼儿自闭症治疗中心的同事在一个为期两年的实验中将该中心的38名四岁以下的自闭症儿童分为实验组和第一控制组。实验组的19名儿童接受为期两年的每周40小时的强化行为疗法。第一控制组的19名儿童接受的是为期两年的每周10小时的行为疗法加其他特殊教育服务。除此之外另有第二控制组，其21名儿童除在地方学校受特殊教育服务外没在该中心接受任何行为疗法。测试评估的结果表明，尽管这三组儿童在实验开始前处于同一水平，两年后实验中止时只有实验组的19名儿童有明显进步。其中47％的儿童智商达到正常水平(平均为107分)，并能在普通学校顺利就读。实验组的其他儿童也有相当的进步，19名儿童的智商平均增长了20分，问题行为呈显著下降。相比之下，两个控制组中的儿童尽管也受到各种服务，但他们像其他一段的自闭症儿童一样，其智商．能力，和行为在两年之后基本没有改变。

人们自然会问的一个问题是这种疗效是否能维持。针对这一问题，洛瓦思及其同事在上述实验结束的7年之后，又对实验组和第一控制组的38名儿童进行了追踪调查测试。其测试范围涵盖就读学校性质，智商水平，生活能力．和个人情绪等四个方面。这一次的测试评估的结果显示：第一，实验组中的儿童中仍有47％在普通学校顺利就读．而控制组中的所有儿童都在特殊教育班中就读。第二。实验组中的19名儿童的智商平均为84．5，而控制组中的19名儿童的智商平均为54．9，其差别在统计学上说是显著的。第三．实验组中的儿童相比于控制组中的儿童，其生活能力的指数较高，为72：48(一般人群的平均指数为100)，而问题行为的指数较低．为10．6：17．1(12分以上表明行为有显著问题)。第四，两组儿童在个人情绪项上没有显著差别，然而在其之下的精神问题这一分项，实验组中的儿童低于(优于)控制组中的儿童。这样．尽管在实验组中有些儿童的自闭症是否得到“治愈”这一点上学术界尚有很大争议．但这些儿童在治疗后多方面的显著进步，是无可争议的.

接下来的一个问题是，强化行为疗法这一在大学心理系发展出来的产物，能否在社区中得到维广。加州大学旧金山校区的两位自闭症专家最近的一个调查回答了这个问题。这一调查报告的作者辛可夫和西格尔与加州大学洛杉矶校区幼儿自闭症治疗中心并无联系。在他们所进行的独立调查中，选自旧金山地区的22名自闭症儿童被分为实验组和控制组。实验组的11名儿童接受了一年多的强化行为疗法。所不同的是主持治疗的是当地的三位行为医师，在整个治疗期间并没有得到加州大学洛杉矶校区幼儿自闭症治疗中心的帮助支持。控制组的11名儿童则在特殊教育之外没有再接受行为疗法。结果显示，受行为疗法后实验组的11名儿童的平均智商比控制组的11名儿童的平均智商高出25分，为89．7：64．3．前者的行为水平比后者的行为水平也有所改善。从而，这些独立的研究者们得出的客观结论是，强化行为疗法在社区中具有推广效果。需要强调的是，自闭症作为一种综合症的性质，决定了对自闭症综合治疗的必要。上述各种行为疗法，其实是可以并用的。例如对严重的自闭症儿童在初期时可偏重于强化疗法，待基本条件具备后再逐渐增加自然疗法的比重。本文作者所参与的一些治疗案例，往往都是上述几种方法的并用。

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