系统式家庭治疗

山东大学医学院心理研究所 傅文青

一, 家庭治疗的历史及在中国的发展

系统式家庭治疗( systemic family therapy)是集体治疗的一种特殊形式.现代心理治疗最初是以个别会谈的方式进行的,心理治疗者通过与来访者的个别接触来实施治疗,如精神分析疗法等.大约从本世纪三分之一阶段开始逐渐出现了集体心理治疗的方式,每次接受治疗的不再是单个个人,而是一群就诊者,这就是小组治疗.这样一来,发挥治疗效应的除了治疗人员的热心和技巧以外,还加上了治疗小组这个集体的作用. 家庭治疗就是集体治疗的一种特殊形式,在这里,治疗对象不是临时组织的接诊者集体,而是一个家庭. 家庭治疗产生于本世纪四十年代后期,当时曾有几个有关家庭环境对精神分裂症之影响的大型研究.研究者为 Murray Bowen , Lyman Wynne , Gregory Batson 等,他们发现了不良家庭关系对精神分裂症的影响.这些研究对一些原本从事精神分析治疗的医生产生了影响,他们开始试行以病人的整个家庭作为心理干预的对象,并试图通过调整家庭关系来解决个人心理问题.如美国的 Nathan Ackerman, Carl Witaker, Murray Bowen, Don Jackson, Virginia Satir, 原西德才的 Helm Stierlin, 意大利的 Mara Selvini-Parazzoli 等.在 50 年代,家庭研究和家庭治疗以不可阻挡的趋势向前发展.一般人们将 50 年代确定为家庭治疗的奠基年代.根据高登拜克的意见有五种相互独立的学科及临床发展为 家庭治疗的出现提供了舞台: 1 ,精神分析理论和疗法被用于更广泛的情绪问题,如触及家庭的治疗取向; 2 ,系统论致力于研究构成整体的,相互关联的各部分的关系并将其知识应用在对家庭系统的观察方面; 3 ,对于精神分裂症的家庭研究,如家庭成员(如母亲)在疾病形成中的作用; 4 ,儿童教育及婚姻咨询两个领域的发展; 5 ,对新技术如集体治疗的兴趣日益增长.在这些异源性的发展中,所谓的"第二代精神分析家"在这个阶段扮演着主要角色.由于这种治疗确能解决问题,所以很快引起注意,经过一番试验和发展, 家庭治疗终于在理论构想和治疗技术上成熟.1962年是家庭治疗发展史上具有里程碑性质的一年.这一年" 家庭治疗" (Family therapy) 这一名称得到学术界正式确认,本专业的第一份学术刊物《家庭作用》 (Family Process) 也在这一年里创刊.尔后经过二十多年的发展,事实证明家庭治疗对精神分裂症,情感性疾病,心身疾病,儿童青少年情绪和行为障碍以及婚姻问题都有相当疗效.目前 家庭治疗在北美,欧洲及拉丁美洲各国都颇具规模,从业人员众多,医疗业务兴旺,理论及临床研究都很活跃,围绕这一领域的专业杂志已达80多种.

中国专业人员与家庭治疗的接触始于八十年代.1987年,有四名来自中国昆明和北京的精神病学家和心理学家,受德国邀请前去考察德国的心理学状况.在短暂的访问接触后, 家庭治疗这样一种当时对他们来说很陌生的治疗方法,留给了他们深刻的印象.1988年德国著名精神病学家和心理治疗家Helm Stierlin 和 Fritz B. Simon 博士,在昆明通过"中德心理治疗讲习班"第一次将家庭治疗传入我国.在此后的十年中,德中心理治疗研究院邀请德国专家和中国有经验的心理治疗师共举行了三期讲习班.在 1997-1999 年间德中心理治疗研究院开始了一项为期三年的跨文化培训项目,为中国培训 110 名高级心理治疗师,其中 30 名是系统式家庭治疗师.该项目采用小组封闭式培训,有资深德国专家提供督导,培训内容包括病历分析,自我体验,现场指导以及理论学习等形式进行强化教学,经过三年的努力,学员达到了较高的水平.目前学员们正在把所学知识用于治疗实践.他们在各地还组织了工作小组,并以出版内部通讯的形式形成了交流的网络.近年在昆明,上海还建立了配备声像摄录系统的 家庭治疗专用治疗室,在昆明和汉堡建立了资料库,其中收藏了大量有关 家庭治疗的文字和影像文献. 2000 春纽约 Muniuchin 家庭治疗中心的李维榕教授也在北京医科大学心理咨询和治疗培训中心开办了短期培训班,介绍了结构式 家庭治疗.

作为以家庭为干预对象的治疗形式,家庭治疗本身并不是一个单一的治疗门派,而是一个兼容并蓄的体系.在这个体系中包含着若干从理论取向到治疗技术都不尽相同的派别或模式.根据对于感情,理智和行动不同程度的强调, 家庭治疗的主要流派可被分为三种类型: 1 ,情感学派:如撒梯尔和威塔克.他们最为关注家庭内部交互作用中情感的敏感化,表达和解释; 2 ,理智学派:如鲍文,佛拉莫,波斯左梅尼,史梯尔林.这些人推崇认知和理智的解决问题的方法; 3 ,行动学派:如海里,帕罗阿多小组,米兰小组,明纽琴及行为治疗家.他们偏好对家庭发号施令,布置家庭作业.从具体的治疗干预方法看,有通过家庭这种集体方式来精神分析的"精神动力学模式";有以家庭为单位开展行为治疗的"行为模式";有致力于向家属讲授精神病学知识的的"心理教育模式";以信息论为指导着眼于促进家庭成员间的心理交流与沟通的"交流模式";有强调家庭内等级组织,家庭系统完整性以及各个子系统间各种相互依赖和联系功能的"结构式 家庭治疗".由于这类治疗的各个流派均不同程度的受到系统论思想的影响,其中以系统 家庭治疗最为典型,且它已经有成套的操作性概念和技术来体现"生物 - 心理 - 社会"医学模式和整体健康观,本章主要介绍系统式家庭治疗.综上所述, 家庭治疗已经成为继精神分析,行为治疗,人本主义心理治疗之后极有影响力的四大治疗流派之一.

二, 系统理论对家庭模式的描述

(一)系统的概念

心理治疗师所说的"系统",是指社会系统内各个成员之间的相互交流,如夫妻,家庭,邻居医患关系,小组,机构,照顾系统等;也包括由这些交流所引发的生理心理过程,如思维,情感,激素分泌或疾病.心理治疗中的"系统式"观察方法,是指从某成 员与其他成员的关系出发来解释行为,而不是由个体的内在动因来解释其行为.照此理解,并无实在的系统.所谓系统,无非是 观察者对某个现实领域的描述方式.系统式的观察方法总要把个体行为与一种具体情境和整个观察框架联系在一起.这种情境不仅对理解行为非常重要,对于评估某种干预(如心理治疗)的作用和副作用也同样重要.

理解系统要抓住系统具有的几个要素 :

1.循环:系统中某成员的行为既是其他成员行为的原因,也是其结果.单向的,直线性的因果描述(如"他酗酒,因为她拒绝了 他",或反过来,"她不理他,因为他贪杯")只是人为 地"打标点断句"而已.关键在于现象之间如何相互影响,互为条件.

2.交流:首先应注意交流的方式,即信息在系统内的发出者和接受者之间如何传递.在此,应把内容 (说什么)与关系( A 怎么看待 B 正好在此时恰恰把这件事单单告诉 C) 区别开来.系统网络中的循环性交流随着时间的延长形成一种反复出现的交流程式(多余信息),观察 者可以 从中找到一种模式(内容不同,但交流过程的形式却很相似),可从中归纳出一些规律(如每当孩子哭时,父亲总表现得很关切,而母亲则十分恼火;或每当母亲发火时,孩子便哭起来,父亲便去关照).

3.系统 - 环境界限:强调这个要点是为了使我们能界定什么属于系统,什么不属于系统.暖气管道是一个封闭的系统,而公共汽车就不是一个系统.如我们把家庭看成是一个开放的,发展的系统,是因为家庭有自己的历史,也有自己的未来,家庭具有"永存"的特性,这个系统的各个部分(家庭成员,生活场所等)是相对固定的,与外界有明显的界限.

(二)系统理论对家庭治疗的认识

最初是人类学家,生物学家和哲学家格利高里将家庭类比为一个控制系统的思想引入 家庭治疗的,并从此成为家庭治疗的灵魂.如他将精神分裂症当成一个关系现象,而非个体精神内部的病态.某个家庭成员的心理行为异常,都是为了适应家庭系统的内部规则而自然形成的和保持的.因此,要治疗个体的心理行为问题对家庭的互动模式和规则进行干预是必要的.系统式 家庭治疗理论将病人看作是家庭的一个症状,而将整个家庭系统看作是一个咨客系统.

现代系统治疗的理论来源于盛行欧美的现代学术和哲学思潮,如控制论,整体系统论,信息,通讯以及激进的构成主义理论.起初系统理论和控制论概念在精神病学和心理治疗上的应用不过是为了扩大观察和检查的范围.此后在医疗实践中,对疾病的认识和治疗的系统式思想,如家庭系统内各个成员"相互作用的规则和模式",才不断得到检验,修改和发展.在众多自然科学理论中选择性的将系统理论引入心理治疗,进而形成系统理论模式大约经历了两个阶段. Foerster ( 1988 )从控制论的角度将其区分为第一控制论和第二控制论 L :

第一控制论: 大约在本世纪 50 年代至 70 年代中期,系统理论首先接受了控制技术和信息技术的许多思想,其核心问题是:系统如何保持平衡状态,又如何从病理性平衡的状态中解脱出来 初期的概念是"内稳态",即系统的失衡可以通过内部的负反馈得到纠正,而正反馈则使系统紊乱或恶化.在对家庭的观察中,更多是注意家庭和病人的生活,交流环境的僵化或抵抗变化的倾向.治疗的技术是,治疗师总是要站在家庭的僵化"游戏"之外,强调交流方式的"变化",向家庭或明或暗的指出家庭功能正常和异常的状态一般是什么样子的.

第二控制论:从 80 年代起,一种生物系统理论或生命系统理论( Maturana 和 Varela , 1987 )逐渐兴起.其核心问题是:系统自主的,自我组织的,自我生产的过程,如何能确保不受外界的影响而生存和进化.系统治疗师的观察是否能影响被观察系统,观察本身会使被观察系统产生哪些变化 现在的结论是:家庭既是社会系统又是一个生命系统,它独立存在,与其他系统(如治疗师)虽然能够相互影响,但不能沟通,相互关系也不可预测.由此而来的治疗观就是:生命系统总是在不断变化中,治疗师如果想影响那个家庭,只能在其自我组织过程中与之合作相伴,并促进其朝向建设性的"自我建构"方向发展.但治疗师干预的结果事实上是难以预见,不易控制的.因为治疗师在与家庭相伴的临床过程中,通过问话,评论和非言语性交流,自己也参与了所观察系统的"自我建构"过程.换言之,治疗师此时必然成为被观察系统的一部分,治疗师作为系统的一部分是不可能脱离系统内的相互作用,反过来控制总体的.可见,第一控制论强调的站在系统外面,观察和影响系统的设想是站不住脚的.第二控制论的合理之处是:所谓治疗或干预,不过是治疗师作为被观察系统的一部分与其他成员合作制造新信息或新游戏的,进而建构新系统的过程.在治疗的方案方面,有计划的干预越来越多地被故意不做计划的活跃交谈所代替.

(三)系统理论对家庭模式的描述

由于人类生活和体验的丰富多彩,我们几乎可以用无数种方式来描述并构成被观察者的"现实".德国海德堡学派在研究家庭过程中从不同角度发展出了两种描述家庭的模式:时间组织模式和家庭的关系现实模式.

1.时间组织概念对家庭的描述

贝特生( 1978 )将信息论的思想引入家庭治疗中.他关于信息的定义是:信息是一种造成差异的差异,即人只能把两信号之间的差异作为信息来感知.对于这个差异的感知取决于一个恰当的时间间隔.这一时间间隔处于最大时间间隔阈值和最小时间间隔阈值之间,也就是一种中等程度的时间间隔.只有在这种恰当的时间间隔范围内,人们才可以通过"不同时性"感知和评价一个事件.时间组织的意义并不局限在感知层面,时间还是人的经历,体验和行为的 组织者,又是他们的组织本身.对于三者的感知和评价,只有被纳入一个时间的系列,一个事件才能成为一种具有内在联系,有意义,能被理解的现象.就人和人之间构成的生命系统及其交流而言,往往是充满矛盾的.在时间的规定下,进行交流时.可以产生下列几种矛盾或化解矛盾的交流方式.

(1) 极端的异时性或非同步化时间组织:在一个系统内各种不同的交流内容或观点呈现超过最大时间间隔的差异现象,因此可以取消矛盾.该系统处于这种局面:在一段时间内只有矛盾的一个方面被评价,被体验,因为知觉的组织,叙述的组织,由于过大的时间间隔而失去了内在的联系和整合,因此矛盾被取消.例如,在这类家庭内部,完全相反的观点及不同的作用规则,由于出现在不同的时间段中,所以并不引起冲突,这种交流状态被称为系统的"不同时性分裂"现象.

躁狂 - 抑郁症患者的家庭就呈现这种特征.从系统内各成员的个体角度看,矛盾倾向,矛盾判断的各方面在时间上被相互分离,以至于同样可以将自己,将别人或事件体验为矛盾消失的状态(会谈中父母和其他成员可能说"我们家有时一点争吵也没有,孩子们都很听话"),然而正是因为缺乏正常的矛盾,家庭成员反而偏离了正常的,文化所规定的情绪或行为范围.他们在数星期或数月之内完全卷入到一种生活状态,体验的要么是最好的情绪,要么是最坏的情绪,最重要的是这种情绪体验完全和周围世界上发生着的可怕的或美好的事情无关.

(2) 极端的共时性或同步化时间组织:在一个系统内未达到最小时间间隔同样可以导致矛盾被取消.即最小时间间隔未被突破,不同话语,不同事件不同评价之间的区别同样不能被感知,矛盾取消,意义也被取消.不同的观点呈现极端的共时性,家庭成员的交流看上去象是纯粹偶然的表述,相互之间毫无关系.结果导致相互"失联系",被称作"同时性分裂".

精神分裂症患者的家庭呈现这种特征.在家庭的交流中似乎存在一种"意义的烟雾",各种相互无关联的表述简直无法达成交流互动的规则,也就不能在交流互动的行动和意义方面体验系统内的协调一致性.家庭内的共识破裂,无矛盾的状态表现为一种怪诞的无冲突状态.治疗师在与家庭接触中就会体验到很难与之达成共识的荒诞感觉.在精神科临床上,我们常常把这种情况描述为接触不良.

2.关系现实概念对家庭模式的描述

当我们观察一个家庭以及这个家庭的成员相互间的交流行为一段时间后,便可以发现某种反复出现的行为序列,人们借助于它来理解交流中没有被表达出来的信息.贝特生和拉兹维克称之为"多余信息",相当于"规则","模式"的意思.西蒙区别了两种规则,一种是关于如何描述事件(描述性规则),另一种是关于在世界中如何行动的规则(规定规则).有这两种规则,人们才可以描述世界观及其相应的行为.我们把这两种规则合称为"关系现实"(或现实构造,现实构想).家庭的关系现实有这样几种成分:

(1) 关于家庭成员个人认同的构想:关于在多大程度上他将自己和别人看成是自主的,看成是自己始动性的和动机中心的.或者相反,多大程度上把自己看成是依附于或被束缚于别人的观点和行为方式.这些构想建立了某些个体行为的动力学.

(2)关于构造的稳定性的构想:指在一个家庭中,各种规则或模式的严密性或者松散性,可变性和不可变性.如各个家庭成员或一对夫妇共有的意识形态,规则,规矩,共有的习惯,范例(如父亲的孝敬老人,父母的美满婚姻)及其稳定性.

(3) 各个成员的行为模式可以描述为他们个人动机动力学的表现和后果.

(4) 系统内的相互作用模式.指的是家庭系统内各成员互动的特征,如父亲总是要求儿子按他的观点,愿望行事,而儿子总是感到父亲对他控制过严,权利欲太强,自己没自主权,从而对父亲发出的任何信息持对抗性回应,如母亲经常说"他们一说话就争吵",父亲也就觉得儿子不可理喻,"儿子有病了".但儿子觉着父亲有问题应找心理医生,其模式表现为"控制和反控制或对抗".在这个家庭中如果母亲在价值观上倾向于父亲,但软弱而又疼爱儿子,母亲就会表现的犹豫不决,在父子俩中间成为可利用的,然而也易于被抛弃的筹码.母亲会成为一个没有自我,忙于平衡,整日愁容满面的人,有时会产生一些心身症状,如失眠,心慌等.如果母亲表现的强有力,而又疼爱儿子,母子易于结成联盟,儿子表现为依赖母亲而对抗父亲,几经冲突后父亲可能放弃对儿子的期望而转为斥责,蔑视.这种三角关系会影响夫妻之间的理解和亲密.父亲可能游离于家庭之外,忙于工作或朋友之间的交往.家庭的互动模式对于生产病人是决定性的.

因此系统理论在心理治疗上可被理解成三点核心内容: 1. 总体大于部分之和; 2. 操作行为受其作用结果的反馈性调节(既治疗师的努力受家庭其他成员行为的反馈影响); 3. 造成差异的差异是信息.比如"三个女人一台戏"现象,她们交谈时演成的这台"戏",就是她们谈论的内容和她们之间的关系互动模式.因此各个部分(三个女人)构成总体时(女人和戏)大于部分之和.意思是一个家庭在不断的交流中,除了就事论事这些能意识到的内容外,还形成了不易意识到的互动模式.个体构成人际系统靠的是人际之间反馈性的交流行为,所谓交流的"信息"就是不同的交流者之间,在言语上制造的差异.

(四)家庭系统的动力学模型

家庭动力学是一门研究家庭内部的心理过程,行为,沟通以及家庭和外部环境间交互作用的学科. 按照系统理论观点,家庭系统的各部分以互动的方式交流,在时间的流程中,通过家庭发展的不同阶段,产生自己的历史故事,经验,规则,价值观,关系互动模式,在这里个体的发展和停滞,独立和依赖;家庭环境的安全和幸福,烦闷和无聊,互助合作与敌对分离;平等民主还是相互控制,粘结成团还是四分五裂.家庭是否能完成其功能,是否能适宜的面对应急事件.观察和预测家庭的基本面貌要以下列七种维度来衡量,每个维度有两极,采用十级评分.

1. 关系现实:软——硬.即家庭中各种规则,计划,观念,模式的可变性."软性"是指有些家庭,其成员,用来表达行为动机和愿望的观点,在交流中不大明确,坚定和可靠."硬性"是指在这种家庭中,极其僵化的观念和模式控制了每个成员和整个家庭.本来个人或家庭在整个的生命循环中,在不同的时期应有不同的变化和发展,但在这里很少或没有任何交流或协商的余地.因此,个体很少或不可能对某个行为即体验到自主性(发展主动和对自身负责),又对家庭其他成员能表现出依附和亲近(对他来说这个自由是无法体验的,必然表现出经常性的矛盾).

2. 时间组织:同步化——非同步化.

3. 系统逻辑:非此即彼——既 .... 又 .... .家庭的关系现实的不同逻辑结构,形成一条谱带,一端为"非此即彼"逻辑.根据这种逻辑,家庭成员将世界上的事理描述成一对对互相排斥的矛盾,如不是对就是错,不是强就是弱等.另一端是多元的"既 ... 又 ... "逻辑.根据这种逻辑对事理作出针锋相对的完全区别是不必要的或不可能的,任何其他可能性都是可以想象的.

4. 家庭内的个性化:缺乏——显著.即家庭成员在多大程度上,将自己和别人看成是自主的,看成是自己始动性的和动机的中心.

5. 关系控制企图:关于关系现实的严密和松散;关于它可变性和不可变性如何对家庭及其别的成员赋予和剥夺某些特征.这个世界在多大程度上是可预测和操纵的.

6. 访谈气氛:沉闷,无聊——轻躁狂,随便.

7. 疾病观念:受害者——行为者.关于病人是疾病的受害者,对此无能为力,深感疾病的严重,不可控制,经常感到有不良的预测和担忧;还是主动行为者,疾病不过是某人的一些念头,与别人梢有不同的动作行动.

家庭动力学的七个维度是治疗师在会谈中观察家庭的一种描述性方式.也是治疗师在治疗过程中和随访时对家庭的变化的衡量指标,它能反映家庭的问题,症状和功能的变化与治疗机制的关系.通过对来访家庭的现实构成的量化来把握家庭的现状.

三,系统式家庭的治疗策略和技术

(一) 治疗策略

系统式家庭治疗是家庭治疗的重要流派之一.该法从系统论的观点出发,将家庭看成一个系统,将家庭成员看成是系统的组成部分,并认为家庭中每个成员都有自己认识事物的模式,称为内在解释( innner construction) ,内在解释决定一个人一贯的行为模式,反过来又受行为效果的作用和影响;换言之,一个人的内在解释与他的外在行为是相互作用,彼此影响的,其间的关系不是直线式的因果关系,而是反馈式的循环关系.而每个成员的内在解释与外在行为又会在接受家庭其他成员的影响之同时,反过来也影响其他成员,其间的关系同样是循环反馈式的而不是线形因果性的.系统式 家庭治疗学派认为无论是正常行为还是病态行为都是这种连环套式的循环反馈关系层层作用的结果.这样,对任何病理过程的原因不再在个人范围内,个体心理动力学角度寻找而是从家庭结构里去探索.对生理和心理过程的紊乱的兴趣已被对交流的兴趣所取代. 家庭治疗的要义在于通过引入新的观点和做法,来改变与病态行为相互关联的反馈环.强调摸清家庭内部的相互关系格局,并通过对整个家庭的干预来改变孳生个人心理症状的家庭关系格局,使家庭产生新的冲突,并通过对冲突的重新自我组织,获得新的变化(感受,行为方面),产生新的规则,互动模式.

1.治疗作为扰动( Perturbation)

在治疗情景中,治疗师面对的是一个家庭,干预的对象是家庭中被称为"问题"的系统,这个系统只所以持续存在,因各个部分在交流中形成了它特有的规则和维持方式."问题"是有其功能的,是各成员贡献出来的,某种意义上它也是表达了各个成员的需求.即有时家庭中需要造出一个病人来.这可能反映了,原有的模式过于陈旧已不能忍受,"问题"表达了改变的要求;或"问题"已改变了原有模式;或"问题"反映了,这个家庭在进入一个新的阶段,必须进行某种新的适应.在不同的发展阶段,个体总是既要符合自己的新的发展方向,又要和原系统保持必要的联系以获得支持,系统总是要对个体的变化提供着支持,同时也要作出相应的调整.按照激进构成主义的观点由于从一个系统到另一个系统之间不可能有直接的信息传递.故一个系统只不过能给另一个以促进信息形成的刺激.这种促进信息形成的刺激是环境的改变,这些改变起干扰的作用,其作用的对象是问题系统的各个部分,问题系统受到干扰产生新的信息,这些新的信息起着改变问题系统的操作模式的作用.因此,在治疗情景中,治疗者不确认任何东西,只是挑动刺激起适应性的改变模式的反应来.在治疗中可以通过所谓的"循环提问",各式各样的"症状处方",或治疗师的"中立"来达到.这一原则决定了 家庭治疗师作为"游戏破坏者"的角色,他不再作为"道德说教者和"社会控制者",与家庭共同玩"再加一把油"的无结局游戏.

2.假设 - 循环 - 中立

这是系统家庭治疗过程中的三条原则

(1)假设是指治疗师根据对家庭掌握的信息提出的假设.这个假设既是他对家庭进行探索的出发点,又是对这种探索是否合适,有效而进行的检验.假设实际上是指向新信息的路标.在会谈中,假设首先具有一种保障功能,使得治疗者在探索家庭关系模式的过程中的所作所为有一个较为清晰的脉络.此外,提出的假设也是对家庭系统发出的强烈刺激脉冲.

(2)中立:指的是一种特殊的,实用的效应.在会谈中由治疗师的总的态度发挥出来,而不仅仅是指治疗师的内在精神性的理解.治疗师感兴趣于撩拨起反应,并从这些反应中得出推论,但又不作任何道德意义上的评价.切琴后来指出:应该把中立描写为在治疗师这一方面造成一种好奇的状态.好奇引导我们探索和发现不同的观点和运动,而不同的运动和观点又带来新的好奇心.

(3) 循环:指的是治疗家的一种能力,他能够让在连续的提问中得到到的反馈引导自己 他谋求得到关于家庭成员之间的关系的信息,也就是有关差异和变化的信息.在提问中,他请每一位成员表达对另外两个家庭成员之间关系的看法,这项技术是在家庭 中能引起多样化反应的有效工具.

3.情景化

按照系统论的观点,一个特定的行为只有在与其背景结合起来考虑的情况下,即赋予这个行为以意义的参照系中,才是可以理解的.这个背景是取决于一个观察者的.同样的事件和行为,由于不同的观察者所取背景不同就具有了不同的意义.因此,治疗家要首先探明和将要治疗的问题有关的那些背景因素.并在治疗中将这些因素运用起来.如治疗师可以使用种种不同的技术经由对"情景标记"的重新定义而将情境的意义本身加以改变.这种改变所发生的后续影响可能是一个家庭互动过程的改变,或某个问题症状的改变.系统治疗是资源取向的治疗,常通过重新标记情境,来获得对症状意义的另一种理解.

(二)治疗的场地,时间,内容安排及程序

家庭治疗一般进行 2 — 10 次,每次 1.5 — 2 小时.间隔 4 — 6 周.中间给家庭留出作业,给其变化的时间.治疗的目标是观察家庭的变化.使家庭产生自我组织的过程.

1.治疗室及附属设备:正规的治疗场所应该有治疗室,观察室,控制室,示教室,摄象机,监视器,录象机等设施,构成一个基本的单元.治疗室内有座椅若干,舒适但不让来访者过度放松.还要备有小孩凳子和玩具.椅子围一小圆桌放置,不分主次,尊卑.

2.预约,登记:在进行正式治疗会谈前,被治疗的患者和家庭要先和治疗机构接触.有的通过电话,有的直接联系,但均由秘书来接待,治疗师基本上不露面.秘书要记录:来诊背景(如是别的医生转诊来,还是自己来的 );对家庭治疗的了解程度,欲解决的问题;秘书还应该记录初次和家庭谈话的印象.然后预约首次会谈的时间.

3.治疗小组的准备性讨论

绘制家谱图是预备性讨论的第一项任务.在治疗前,来诊的家庭须填写"家庭背景表及两系三代家谱",如父母二系三代人的人口学及健康情况,重要经历,受教育水平,婚姻,职业情况,主要精神卫生问题,根据了解的情况治疗师要用通用符号,规则绘制一份家谱图.在这份图上,重要的个人及家庭事件,问题,家庭动力学,家庭模式及家庭关系变得一目了然.成为治疗师提出治疗性假设的重要前提.接下来治疗师将自己的想法提出来讨论,最后以假设的形式对这个家庭进行多角度的解释和描述,形成治疗的方向,以便在与家庭的首次会谈中能有多种前进的道路.最后是对即将进行的会谈提出大致的目标,任务,可能的难点.

(三)会谈

会谈的过程包括:每次会谈持续 60-90 分钟.会谈中途可安排 10-15 分钟的"咨询性暂停",用于准备"结尾干预".这时治疗师对督导治疗师(控制室的观察者)报告自己的感受,接受观察渣者的评论,建议.然后总结出向家庭宣布的总结性评论内容.设计出家庭作业,再约定下次会谈的时间.通常下次会谈间隔 4-6 周,会谈次数是 2-10 次.所以家庭治疗是一种长间隔的短程治疗.

初次会谈:此时要特别注意各个人做的位置,所预备的椅子一定要比来人多,使人有选择的自由.做的位置与人们之间的关系有关;从中可以看出他们如何按排自己谈论有关各个人的相互关系;可以看出他们是如何感受治疗家与家庭的关系的,治疗是否能成功.家庭如何分配全家人的座位 父母作在一起 或是儿子作在他们中间 是否有一位向后拉凳子 姑娘们是否作的相互靠近 男孩们是否坐的较远 坐的位置给了治疗家一个提示,谁是同盟,谁和谁分裂等.典型的情况是父母诉说他们的孩子有问题.在介绍病情以前,治疗家要先和父母打招呼,然后和其他家庭成员按年龄打招呼,以便尊重父母的权威.初次的介绍非常重要,这有两个原因:一是向全家亮明治疗家的个人特点,减少治疗的神秘性和移情现象;二是间接的暗示,家庭的问题不是唯一可谈的问题.因为是第一次和家庭会谈,治疗家是外人,要给家庭一个机会去判断是否允许治疗家进入他们的家庭.治疗家需要将自己在家庭暴露自己以前,将自己先展示给家庭.

1.提问的技术:会谈中对治疗师来说主要是运用提问的技术.

(1) 循环性提问 circular questioning) :会谈常用循环性提问的方法,即当着全家人的面轮流而且反复地请每一位家庭成员表达他对另外一个成员行为的观察,或者对另外两个家庭成员之间关系的看法;提问一个人的行为与另外一个人的行为之间的关系.如"你妈妈心情不好的时候,你们家里的哪个人常常第一个去安慰她 ""按照您平时的经验推测,哪个人对今天的会谈最感兴趣 ".由于这类拐弯抹角的间接提问在被问者的回答和其他听者的"内部回答"之间制造了差异,引起持续的比较和搜索过程,因而极具启发性,暗示性,有人称之为"循环催眠".

(2) 差异性提问( difference-making questioning) :在家庭中由于某人生病,其他人自然会把注意力集中在症状上或消极方面而忽略积极的方面.为了压缩症状和扩展无症状的时间,行为和场所,使当事人认识到症状性的行为的出现是有条件的,提问中要特别注意提问"例外的情况".如"孩子在谁面前很少或从来没有象那样暴怒过 ","请你比较一下,你的孩子在哪些情况下容易烦躁不安;是你一句话的意思重复说几次的时候,还是你放心让他去做的时候 ","你估计一下,你哥哥几分之几象 18 岁的小伙子,几分之几象 3 岁的小宝宝 ".

(3)前馈提问( feed-forward questioning) :是一种未来取向的提问,它将病态或某种行为的积极赋义投射到将来.显然,前馈提问是一种 资源取向提问,是针对当前临床上习已为常的缺陷取向 ( 或病理取向 ) 而提出来的.缺陷取向将某些有人际意义的行为视为纯粹的障碍,病态,或是直线因果链上最后的个人性结局.这种认识有促进病态,使症状慢性化可能性.资源取向却要求我们重新认识病理症状的功能意义及"病人"的健康资源.既往的诊治模式较少考虑行为与内心过程及家庭背景的关系,而资源取向促进病人自立性,开发其主动影响症状的责任能力,将个人和家庭导向积极健康的新的生活模式. 此种提问可以刺激家庭构想关于未来的人,事,行动计划等,故意诱导这些计划成为将会"自我应验的预言".或者反过来,让有关人员设想在有诱发因素时如何使症状性行为再现,以便能诱导出家庭对诱发性因素的预防性行为.如"请你想象一下,如果我们今天的会谈确实有效,你明天会是什么样子 你完全康复了又会是什么样子 ""以你们对这孩子的了解,你们估计他为了得到那些当病人的好处,会在什么时候有下一次发作 ".后一个问题可称为预防性提问.

(4)假设性提问 (hypothetical questioning) :基于对家庭背景的了解,治疗师从多个角度提出有时是出乎家庭意料的疑问.这些假设须在会谈中不断验证,修定,并逐步接近现实.治疗师通过假设给家庭照镜子,即提出看问题的多重角度,让受治者自己认识自己,并有助于家庭行为模式的改变,促进家庭成员的进步,或者让当事人将病态行为与家庭里的人际关系联系起来.如"请你们二位设想一下,要是这孩子没有那些阵发性气喘症状,你们在两年前提起的离婚问题今天大概会发展到什么地步了""假如从现在开始,妈妈不再去玩麻将,你爸爸发火的机会会更多呢,还是会少一些 ".

(5) 积极赋义 (positive connotation) 是对当前的症状,系统从积极的方面重新进行描述,放弃挑剔,指责态度而代之以一种新的观点.这个观点从家庭困境所具有的积极方面出发,并将家庭困境作为一个与背景相关联的现象来加以重新定义.在重新定义的过程传达了这样一个信息──情景是相对的,一种现象的意义也是相对的,依看问题的角度不同而可以改变,而对于心理行为问题可以有多种角度,"横看成岭侧成峰". "塞翁夫马,安知非福"的典故,就是一个众所周知的例子.例如对于口吃的患者,治疗师说"这是用简洁的语言表达最安全的信息的最好形式".

(6) 软化症状( softening symptoms) 和去诊断 (de-diagnosing) :这类提问是为了将病人从标签化的病态中解放出来,解除病人角色.从语言学叙事动词的角度看,将动词的"是"( to be) ,"我是病人",改为"做"( to do) ,"我表现的象个病人";把"我的神经很衰弱",改变成"他懒的动脑子",暗示症状并不是人格结构中不可动摇的成分,也不是器质性病变的后果,患者仍然对症状有影响力.具体的做法是:对神经性厌食的病人提问"你是什么时候决定每天只吃两勺饭的 ";对长期被当作"癫痫"诊治,而实际上是癔症的病人及其家人说"我们今天宣布给你'摘帽'了,以后在也不用担心那些禁忌,你象其他人一样什么都可以做.我们把癫痫当作一顶帽子,你要是戴腻了,或者头长大了帽子嫌小了,把它扔了就是"

值得提醒的是,这些技术之所以被称为"系统式的",原因在于与直接阐释相比,它们超越了平时我们所习惯了的直线式因果思维,遵循的是循环因果思维.前者按事件的时间先后,对症状性行为按序列" A — B — C — D "作节段性处理,人为的确定 A 是 B 的原因, B 是 C 的原因, ...... .但这却忽略了行为常常是共时性发生,而且有反馈性联系,作用方向是双向甚至是多向的现实.循环因果思维体现了系统论和控制论的观点,通过上述技术体现出来就促进了对观察对象的整体性理解.

2.布置作业

布置的作业是为了促动家庭在生活中,也能继续产生某些变化.是系统治疗极为重要的一环.

(1)悖论(或反常)干预 (paradoxical intervention) 和症状处方 (symptom-prescription)

家庭治疗师要求患者故意保持或"加重"症状性行为.例如,对成天担心失眠的患者说"睡不着觉的时候,请睁大眼睛盯着天花板某个地方,舌头抵住硬腭,命令自己坚决不睡觉";对强迫性思维的患者说"建议每天上午,下午,晚上各用半小时的时间,把那些念头集中起来想个够,不能有一分钟的缩短或者延长";对于目光不能集中,害怕余光看人的学生,要求他"上课时允许自己注意力不集中,分出一大部分注意力看那些干扰自己的地方,只留小部分注意力听课".这种"以毒攻毒"的治疗技术,常常能迅速控制不合意的症状性行为.这样做的道理是:有些病人及家属对待病症过分关注,治疗师故意引导其夸大,扩展病态体验,达到使他们自己都觉得可笑的地步,从而产生领悟,起到刹车的作用.对某些病人治疗师要布置一些令其抵制或反感的作业,如要求经常吵架的夫妻每周吵两次架,而病人不愿去做,这样一来正好有利于终止症状.与此相反,有些行为是合意的行为,而治疗师承却故意不让做,这样反而促使病人或者家人设法去做.如对因患有惊恐发作而不敢出门的病人,治疗师故意要求他不能出门,有时反而激起他出门锻炼的努力.

(2)单,双日作业 (homework for odd-nembered and even-numbered days)

建议患者在星期一,三,五(单日)和星期二,四,六(双日)作出截然相反的行为."星期一,三,五,你可以装小孩或病人,什么都需要帮助和满足,不然就发病给(指妈妈)看;二,四,六装大人,做作业,买菜,扫地,拖地板,管理自己和家庭.星期天随你便,你觉着当病人舒服,当小孩好就继续当;若觉得当小孩或病人没劲,就长大成 18 岁,表现的象个成年人.随你变."与此同时,要求其他家庭成员观察患者两种行为各有什么好处.这类作业的作用是"醉翁之意不在酒",治疗者的主要目的是传达一种信息,一种言外之意,引起对厡有退化和症状性行为的反思或领悟,并选择进步的方向. 另外,面对冲突处境的人,如与父母情感纽带解离困难的青少年,其困惑常起于不能同时处理矛盾 (ambivalent) 的信息.这个作业可以帮助他们辨别自己的心理需要,澄清矛盾,学会用异时性的方式处理事态.

(3) 记秘密红帐( keeping merit-accounts)

有些家庭习惯于翻旧帐,系统治疗师戏称为"记黑帐","说坏话".治疗师要求家庭成员对病人的进步和良好表现进行秘密记录,不准记坏表现和症状,直到下次会谈时才由治疗师当众宣读.有时也要求病人记录父母的优点和进步.常有数量上的要求,如必须记满 20 条后才能预约下次会谈这种作业主要针对家庭中常见的缺陷取向的现象:如家庭中有成员出现不合意行为表现后,其他人会有焦虑,沮丧,挑剔等负性情绪和态度.这样的作业一方面促进其他成员的注意力重新分配,另一方面则诱导 病人作出合意的行为,使之有"立功受奖"的机会.不少家庭在接受此任务时会面露难色,甚至表示不可能写出那么多条来.对这样的家庭要强调,正因为如此他们才更应该做这道作业.

(4)角色互换( role-exchanging)

让家庭成员定时或因事而定,交换在家中的角色,最好具体到当前的事务中.比如,请喜欢挑剔的丈夫亲自下厨房做饭;请拖拉的儿子负责每天唤醒全家;请事无巨细皆要亲自干预的妻子象丈夫那样,过几天依赖或不管闲事的日子.

(5)水枪射击或弹橡皮筋

让家庭成员以善意,戏谑的方式,直接对不合意的行为或关系进行干预.令家庭成员准备玩具水枪或橡皮筋,当谁出现不合意行为时变瞄准行为者的眉心射击或弹击,即便是对权威的,不苟言笑的父亲或母亲也须执行.比如说"你对妈妈一句话说 10 遍感到厌烦,但她有她的道理,而且一种习惯也不可能马上改掉.我们先约定一个指标,让她一天内同样的话可以重复 5 遍,你得留意数着,如果超过这个限额,你就拿水枪射她.反过来,如果你妈妈提醒了 3 遍,你还不做作业,她也要这样惩罚你."这种干预看上去象是一道行为作业,但它的意义并不在于实际上做不做,而是在观念层面上给予冲击.通常,大多数家庭都不认真执行,他们在接受任务时不我待已经发出会心的笑声;少数家庭可能会尝试着做,这两种情况均能快速终止不合意的行为模式.

(6)定期写信或打电话.

对居住外地不容易来继续访谈的家庭,须维持治疗关系和干预效应.这就要求家庭成员定期写信或打电话汇报进步,尤其是以前没有过的新行为.做法同"记红帐",在打电话汇报时,家庭要拿出记录好的秘密红帐,当众宣读,互相确认,治疗师在听到后要及时鼓励并布置新的作业.

参考文献(略)